房室正道二、三度阻滞伴“获得性”预激综合征

患者男性,64岁,临床诊断:冠心病、心房颤动。既往心电图未见预激综合征图形。

房室正道二、三度阻滞伴“获得性”预激综合征心电图精解

心电图特征

常规12导联(其中均V3~V6导联均为0.5mV)与长V1导联系用洋地黄治疗后第8天同时记录,示窦性P波消失,代之以f波,QRS波形有3种:

  • 宽大畸形,呈左束支阻滞型,时间0.18s,起始部似有δ波,于V1、V2导联呈rS型,V5、V6导联呈R型,其R-R间期绝对不规则;
  • 呈正常形态,如长V1导联R2、R3,其R-R间期固定为1.18s,频率51次/min;
  • 形态介于上述两者之间,如长V1导联R9,其R-R间期为1.18s。停用洋地黄3天后记录Ⅰ导联,于心室率增快时出现宽大畸形QRS-T波群,于心室率减慢时出现正常QRS-T波群,当R-R间期0.97s时,出现介于两者之间的QRS-T波群,其前有明确的δ波,如R6(A-V行中实线表示房室正道下传、虚线表示房室旁道下传、实线与虚线共同下传表示预激,V行中斜影部分表示预激程度)。

精解与讨论

本例常规十二导联及长V1导联宽大畸形QRS-T波群时间宽达0.18s,形态酷似左束支阻滞型,有4种可能:

  • 3相性左束支阻滞;
  • B型完全性预激综合征;
  • B型预激综合征合并3相性左束支阻滞;
  • 心室内异位自律性增高型短阵性室性心动过速。结合Ⅰ导联R6起始部有明确的δ波,R波无平顶挫折,应考虑这些宽大畸形QRS-T波群均由房室旁道下传的完全性预激波形,而排除3相性左束支阻滞。长V1导联正常化QRS波群(R2、R3、R9)有等长的周期,提示为房室交接性逸搏,其中R9为f波由旁道下传与房室交接性逸搏经正道下传所产生的室性融合波,表明房室正道存在三度阻滞。

大部分房室旁道顺向传导的不应期极短≤0.35s,称为快旁道;小部分不应期相当长为0.60~3.0s,称为慢旁道,可有3相、4相阻滞及自律性。当慢旁道前传功能在在房室正道功能良好时未能显露,只有在正道出现阻滞后,旁道才显现出传导功能者称为“获得性”预激综合征。

本例长Ⅰ导联心室率增快时f波由旁道下传,而房室正道下传受阻,显示房室正道3相性阻滞;心室率减慢时f波由正道下传,而旁道下传受阻,显示房室旁道4相性阻滞。

心电图诊断

  • 心房颤动;
  • “获得性”完全性B型预激综合征;
  • 三度房室传导阻滞;
  • 房室交接性逸搏伴室性融合波;
  • 停用洋地黄后表现为房室正道3相性阻滞、旁道4相性阻滞;
  • 提示洋地黄中毒。

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