室性并行灶周围外出交替性A型文氏周期

患者男性,62岁,临床诊断:直肠癌、冠心病?

室性并行灶周围外出交替性A型文氏周期心电图精解

心电图特征

心电图Ⅱ、Ⅲ导联系手术前同时记录,示有3个节律点控制心室:

  • Ⅱ导联R4、R8及Ⅲ导联R6,其前有窦性P波,P-R间期0.12s,为窦性搏动,其P-P间期规则1.04s,频率58次/min;
  • Ⅱ导联R2、R6及Ⅲ导联R1、R3、R7 QRS波群延迟出现,其形态与窦性一致,逸搏周期0.80s、0.89s、1.19s,频率50~75次/min,两异位搏动之间无最大公约数,属房室交接性逸搏或加速的房室交接性逸搏;
  • Ⅱ导联提早或延迟出现的呈R型及Ⅲ导联呈Rs型宽大畸形的QRS-T波群,系室性异位搏动。

该室性异位搏动的发生有3个特点:

  • 偶联间期呈短、长两种,即0.51s、0.92s,以早搏或加速的逸搏形式出现;
  • Ⅱ导联E-E间期呈1.40s、1.71s短、长交替出现,表明异位搏动存在3:2外出文氏现象,异位灶的基本周期为(1.40+1.71)÷3=1.04s,恰好与窦性周期一致;
  • Ⅲ导联相邻的两个异位搏动的E-E间期分别为2.13s、0.51s、2.06s,其中2.13s、2.06s分别为0.53s、0.515s的4倍,为室性并行心律伴外出4:1传导(近端与远端均为2:1阻滞),其发放激动的基本周期为0.51~0.53s,均值0.52s,刚好为Ⅱ导联并行灶基本周期1.04s的一半,表明Ⅱ导联并行灶发放的激动在并行灶周围近端呈2:1阻滞,远端呈3:2文氏现象,符合并行灶周围外出交替性A型文氏周期。

精解与讨论

室性并行灶周围外出交替性文氏周期的心电图特点为:

  • 室性异位搏动的偶联间期不等;
  • E-E间期由长→短→突长或由短→长→突长或短、长交替出现,周而复始;
  • 由文氏周期推算出来的周期恰好为并行灶基本周期的2倍;
  • 若并行灶周围近端2:1阻滞,远端文氏现象,出现连续3次并行灶激动受阻,则为A型交替性文氏周期;反之,近端文氏现象,远端2:1阻滞,出现连续2次并行灶激动受阻,则为B型交替性文氏周期,以A型多见。

本例符合A型交替性文氏周期。但应与下列心律失常相鉴别:

  • 室性早搏伴心室内双径路折返:本例室性异位搏动的偶联间期呈短、长两种,酷似室性早搏伴心室内双径路折返,但经慢径路折返引起长达0.92s的偶联间期则较罕见,结合Ⅲ导联两异位搏动之间能以成对出现的短E-E间期测得倍数关系,表明室性异位搏动系起源异常,而不是传导异常所致,可排除心室内双径路折返,偶联间期呈短、长两种,系室性并行灶发放激动的基本周期0.52s与窦性周期1.04s呈倍数关系所引起的偶然的巧合所致。
  • 心室内有两个源起搏点:偶联间期短的异位搏动为折返型室性早搏,偶联间期长的则为加速的室性逸搏,此时异位搏动的QRS波形应该不一致,两异位搏动之间亦无倍数关系,而本例则刚好相反,故可以排除。

心电图诊断

  • 窦性心动过缓;
  • 频发房室交接性逸搏或加速的房室交接性逸搏;
  • 频发室性早搏或加速的室性逸搏,为室性并行心律伴并行灶周围外出交替性A型文氏周期或外出4:1传导;
  • 不完全性干扰性房室分离。

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