室性并行心律伴并行灶周围传导3种可能

患者男性,62岁,临床诊断:冠心病。

室性并行心律伴并行灶周围传导3种可能

心电图特征

V1导联连续记录(定准电压0.5mV),示窦性P-P间期0.91~1.05s,QRS波形有3种:

  • 呈rS型,P-R间期0.17s,系窦性搏动;
  • 呈QS型,时间0.12s,其前无P波或相关P波,属室性异位搏动;
  • 呈rS型,形态介于上述两者之间,其P-R间期0.15~0.16s,为室性融合波,如E4、E5、E8。

室性异位搏动有3个特点:

  • 偶联间期不等(0.38~0.88s),部分以逸搏形式出现;
  • 频发室性融合波;
  • 相邻的两个异位搏动的E—E间期为0.46s、1.26s、1.59~1.64s、2.92s,大部分以1.26s、1.59~1.64s交替出现。

精解与讨论

根据这3个特点,此幅心电图有以下3种解释:

  • 室性并行心律伴并行灶周围显性和隐性折返:长E-E间期1.26s、1.59~1.64s、2.92s不是成对早搏E2-E3间期0.46s的倍数,而是并行灶基本周期1.14~1.26s的倍数(1~2倍)和余数,其余数0.45~0.46s恰好等于成对早搏E2-E3间期,符合并行灶周围显性和隐性折返(见梯形图解A)。并行灶最大公约数的均值为(最大值十最小值)÷2= (1.26+1.14)÷2=1.20s,均值变异范围=(均值-最小值)÷均值×100%=(1.20-1.14)÷1.20X100%=5%,符合并行心律的特点。异位搏动E1、E4、E6外出时,在保护性阻滞区内发生折返,该折返激动因遇及阻滞区外围组织尚处于前一次激动的不应期而未能传出保护性阻滞区,形成隐匿性折返,但该折返激动却穿过并行灶使其节律重整;E2外出时,在保护性阻滞区内所产生的折返激动,则传出了心室而形成显性折返心搏E3,同时亦重整了并行灶节律。其折返环路为并行灶→并行灶邻近组织(保护性阻滞区内)→并行灶→心室(显性折返)或并行灶邻近组织(隐匿性折返)。
  • 室性并行心律伴并行灶周围显性折返和外出3:2文氏现象:并行灶的基本周期为(1.26+1.64)÷3=0.97s,异位激动E2外出时,在保护性阻滞区内产生折返,该折返激动适逢心室肌处于应激期而传出保护性阻滞区激动心室,形成显性折返心搏E3,同时穿过并行灶使其节律重整,最后一组文氏周期呈3:2顿挫型文氏现象(见梯形图解B)。
  • 室性并行心律伴外出交替性A型文氏周期:根据各组文氏周期的长度可推算出异位搏动的基本周期为(1.26+1.64)÷3=0.957s、(1.26+1.62)÷3=0.96s、2.92÷3=0.97s,基本上为最短E-E间期0.46s的2倍,故异位灶发放激动的基本周期为0.46~0.49s,其均值为(0.46+0.49)÷2=0.475s,均值变异范围为(最大值-均值)÷均值=(0.49-0.475)÷0.475×100%=3.2%,符合并行心律的特点。因此,本例亦符合室性并行灶周围外出交替性A型文氏周期,即并行灶发放激动在外出过程中,近端呈2:1阻滞,远端发生3:2文氏现象(见梯形图解C)。确定并行灶的基本周期是本例明确诊断的关键。

心电图诊断

  • 窦性心律;
  • 频发室性早搏、加速的室性逸搏及室性融合波,有时呈短阵性室性异位心律;
  • 室性并行灶周围显性和隐性折返或并行灶周围显性折返及外出3:2文氏现象或并行灶周围外出交替性A型文氏周期。

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