心室肥大与束支阻滞图形的并存与掩盖

左束支阻滞合并左心室肥大:左束支阻滞时,早期的心室除极由右束支所支配的右侧室间隔、右心室游离壁首先除极,尔后除极波通过室间隔从右向左传播。由于心室除极顺序异常,导致QRS向量环的幅度和方向都发生变化,原有的左心室肥大诊断标准不再适用。Klein等提出在左束支阻滞时使用SV2+RV5>4.5mV标准,诊断左心室肥大的敏感性为86%,特异性为100%。此外,QRS波群时间>0.16s伴左心房肥大(二尖瓣型P波)也强烈支持合并左心室肥大。国内有学者提出SV3>2.7mV,SV3+RV6>4.3mV、SV3>SV2、RV6>RV5、QRS波群时间>0.15s,提示合并左心室肥大。

左束支阻滞合并右心室肥大:左束支阻滞时,轻、中度右心室肥大所产生的向右向前向量常被左侧室间隔、左心室游离壁除极所产生的向左向后向量所抵消,心电图上很难判断是否合并右心室肥大。若出现电轴右偏,V5、V6导联出现S波,可能是合并右心室肥大的征象;若同时伴有肺型P波,则提示合并右心室肥大。

右束支阻滞合并左心室肥大:右束支阻滞时,左心室除极顺序正常,随着左心室除极接近完成,右侧室间隔和游离壁才开始除极,表现为QRS终末S波或R波宽钝挫折,多数病例左胸导联(V5、V6 )R波振幅有所降低,故原有的左心室肥大诊断标准仍可适用,只是敏感性降低了。

右束支阻滞合并右心室肥大:右束支阻滞时,若V1导联R'振幅>1.5mV,V5导联S波增深,电轴右偏,则合并右心室肥大的可靠性达90%以上。

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