中毒性休克综合征

英文:toxic shock syndrome;
同义名:行经妇女中毒性休克综合征。

中毒性休克综合征是一组可能与葡萄球菌毒素有关的以高热、低血压,甚至休克为主要表现,伴眼结膜充血、头痛、肌痛、吐泻和腹痛以及多器官功能衰竭和弥漫性皮疹为特征的综合征。治疗要纠正休克、抗感染、应用肾上腺皮质激素,并对症洽疗。

溯源与发展

本综合征于1978年首先由Todd描述。他报道7例(年龄8-17岁)由产生特殊毒素的金黄色葡萄球菌感染所致的患者,表现为急起高热、头痛、喉痛、腹泻、皮肤发红、顽固性低血压、急性肾功能衰竭、肝功能异常及神志模糊,恢复时手足脱皮,该学者称之为“中毒性休克综合征”。由于本综合征绝大多数发生于原来健康的月经期妇女,亦多在月经第2-4天内发病,认为本征与月经的关系密切,故称之为行经妇女中毒性休克综合征。

现已证实本综合征由金黄色葡萄球菌感染,故一般称中毒性休克综合征。

发病机制

本综合征致病有两个因素:

使用阴道棉塞

1979年,美国科罗拉多州疾病控制中心报道本综合征300例,其中大多数既往为健康妇女在月经期使用棉塞。以后又报道1407例,62%的病例与月经有关,其中99%使用了棉塞,因此认为本征与棉塞的使用有关。但月经不用棉塞亦有发病,其发病率约为使用棉塞的1/6-1/7。此外,手术切口或创伤感染,感染分娩或流产、肺脓肿及皮肤感染亦可引发本病。

金黄色葡萄球菌感染

有作者从患者官颈与阴道分泌物培养分离出金黄色葡萄球菌,阳性率达68%-100%,故认为金黄色葡萄球菌是本征的病因。但血、尿、脑脊液培养无细菌生长,因而考虑本综合征可能是阴道内的金黄色葡萄球菌释放毒素,然后通过黏膜吸收导致广泛反应或通过输卵管进入腹膜腔,细菌毒素在腹膜迅速吸收。男性患者的感染部位也常有金黄色葡萄球菌感染。进一步研究表明金黄色葡萄球菌的毒素可能是混合毒素,并可造成混合毒素血症。细菌毒索引起全身血管扩张,血管通透性增加,血浆加液体迅速从血管内向血管外渗透。临床上出现低血压、少尿、水肿、中心静脉压降低、低蛋白血症及多器官损害和功能障碍。

临床表现

本综合征患者由于毒血症的严重程度不一,因此临床症状和体征差异较大。现将其临床表现分述如下:

  • 症状:少数患者发病前1周有乏力、低烧、肌痛或轻度呕吐等先驱症状,常于经期发病,起病突然,高热,治疗后多于2天内退热。常有畏光、流泪、呕吐、腹泻、腹痛剧烈或全腹痛。部分患者出现气促、紫绀和神志异常,轻者定向力丧失、幻觉、眩晕,可有晕厥、昏迷。
  • 体重:跟结膜充血,分泌物增加,咽峡充血,口腔黏膜可有小脓肿、淋巴结肿大,肌肉压痛。毛发、指甲可脱落,面部及四肢水肿。皮肤有弥漫性红色皮疹,脱屑。外阴红肿,阴道黏膜充血,分泌物增多。
  • 心血管系列表现:患者血压下降,收缩压下降,收缩压≤12kPa (90mmHg),甚至休克。心电图可示低电压,室上性心动过速,普遍性非特异性ST-T改变,二度或三度房室阻滞等,患者心脏扩大,可有奔马律和心力衰竭等心肌炎样表现,胸片可有肺充血,肺水肿等。
  • 实验室检查

    • 血液:呈非溶血性贫血,多数有白细胞增多,约50%的患者>15×109/L,核左移,半数左右的患者血小板减少,一般在发病后5-7天内降到最低水平,2-3天内自动恢复正常。血尿素氮、肌酐、肌酸磷酸激酶、转氨酶、胆红素均可升高,血浆白蛋白降低。有时出现轻度低血钾、低血钠、低血钙、低血磷及代谢性酸中毒。凝血酶原时间、部分凝血活酶时间可延长,但纤维蛋白原一般不低,纤维蛋白降解产物也无明显增高,严重者可发生弥漫性血管内凝血。
    • 尿量减少,有形成分增加,可有蛋白尿,肌红蛋白尿,镜下血尿,脓尿、红细胞管型等,亦有肾功能衰竭。
    • 脑脊液:部分病例细胞数、蛋白质可轻度增多,但糖及生化正常。
    • 细菌培养:抗生素治疗前阴道、官颈分泌物培养,常能分离出金黄色葡萄球菌。

诊断鉴别

美国亚特兰大疾病控制中心1980年制定的诊断标准为:

  • 确诊的依据是:

    • 高热≥38.9℃;
    • 弥漫性红色皮疹,病后1-2周手足心脱屑;
    • 低血压,收缩压≤12kPa(90mmHg)或从卧位到坐位血压下降≥2kPa(15mmHg),或有晕厥史;
    • 临床或实验室检查至少有三个器官受损(如胃肠道、肝脏、肌肉、黏膜、肾脏、血液系统或中枢神经系统);
    • 血液、咽喉拭子或脑脊液培养阴性并缺乏其他疾病的可靠依据。具备以上五项条件者可确诊。
  • 拟诊的依据是:

    • 发热高达38.9℃或更高;
    • 皮疹样脱屑;
    • 低血压或有眩晕或晕厥史;
    • 肌痛;
    • 呕吐、腹泻;
    • 黏膜炎症(结膜炎、咽炎、阴道炎);
    • 临床或实验室检查至少有两个器官系统损害,缺少其他疾病的证据。具备上述三项以上条件加脱屑,或具备五项条件无脱屑者可拟诊为本综合征。

本综合征有发热、多脏器损害、休克等临床表现,故应与败血症休克、猩红热、溶血性尿毒症、急性病毒感染、钩端螺旋体病、系统性红斑狼疮,特别是皮肤淋巴结综合征相鉴别。

治疗、预后

治疗

  • 纠正休克:可选用生理盐水、林洛氏液、胶体溶液或乳酸钠等液体迅速、足量地扩充血容量。如血压不能回升,可用血管活性药(如多巴胺)恢复血压,抢救休克、改善肾流。有严重血小板减少者,可输血小板或全血。凝血酶原降低者注射维生素K。低钙者补充钙。
  • 抗感染:应用一种或多种抗葡萄球菌抗生素,治疗3-14天(平均10天)以控制感染。多选用青霉素、先锋霉素、氨苄青霉素、苯甲异恶唑青霉素,亦可选用万古霉素或氯林可霉素。最好根据药敏试验结果,选择相应的抗生素。
  • 肾上腺皮质激素治疗:大剂量使用皮质激素治疗尚有争论,但在紧急情况下可短期使用。
  • 对症治疗:如保护心、脑、肾等重要脏器的血液供应。降温,改善微循环,纠正电解质紊乱,注意酸、碱平衡,防止并发症等。
  • 其他:应除去月经棉塞或寻找体内的化脓病灶,并尽早消除,对使用棉塞的妇女应避免继续使用。

预后

如能及时有效的治疗,预后良好,患者多在3-5天内完全恢复,但仍有3%-10%的患者死于休克和不可逆性呼吸衰竭和弥漫性血管内凝血等并发症。少数患者有后遗症,如皮疹、脱发、肌痛、关节痛、四肢紫绀、指(趾)尖坏疽、肾功能衰竭、闭经等。有的病例在恢复后有头痛、注意力不集中、近记忆力与计算力丧失等。

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