高血糖高渗状态:补液恢复血容量,防治休克

总体液丢失量、补液速度

各家经验差别大,以下资料很值得参考。

Kitabchi(1994年,Joslin)

严重脱水有休克者,头1小时给生理盐水1L并等待化验回报,几乎总是合适的。以后视脱水情况,生理盐水200~1000ml/h。每小时监测血压、尿量、神志、组织灌注。以后(血压恢复正常)血糖降达200mg/dl时,选用5%糖水含0. 45%NaCl,100~250ml/h(每小时输入糖5~12. 5g),液体内含RI,每小时输RI 3~7U,或此量RI肌注或皮下注射。即:滴糖5~12. 5g/h,相应时间RI 3~7U/h静滴,肌注,皮下注射,能大致稳定血糖为150~ 200mg/dl,直到血pH、HCO3-、BE等正常。

如何理解Kitabchi的经验?①抗脱水、休克的快速补液,头一小时补入量高达1L,最高限速为头一小时1000ml,可以不到1L。②0. 45%NaCl液200~1000ml/h,依脱水程度而定,监测血压、尿量、神志等。这里200~1000ml/h则证明确有病例,因无休克而允许慢慢补液,因心脏功能、肾功能不好(尤其老人)而不允许快速补液。即使200ml/h×24小时=4800ml。③静滴糖量5~12. 5g/h,而RI可能肌注或皮下注射,每小时3~7U,不与糖在同一静脉通道更方便。这就便于分别调节糖滴速和RI滴速,达到维持血糖150~200mg/dl。④依脱水情况,先输注200~1000ml/ h,血糖下降到200mg/dl后的补速应该调为100~250ml/h。监测血压和尿量,恢复到正常后,不允许继续多或快补液,以防超过心、肾调节功能,引起心衰。依经验从200~1000ml/h选择一个合适滴速甚难,以后从100~250ml/h范围选择滴速应该比较容易了。Carroll的资料似乎可帮助我们从200~1000ml/h范围作选择。他说,头4小时快速补液对糖尿病非酮症高渗综合征抢救非常重要:头4小时<300ml/h者生存率26%,300~1000ml/h者生存率58%,>1000ml/h者生存率18%。他的病例是糖尿病高渗患者,脱水比糖尿病酮症酸中毒严重。笔者抢救糖尿病酮症酸中毒严重脱水,收缩压90mmHg,并倾向再降低的患者,生理盐水滴速为400ml/h,×6小时=2400ml,可先快些500ml/ h,后慢些。4~6小时共输入2000~2500ml生理盐水。血容量缺失程度减轻,血容量的两个根本指标即BP和尿量均好转,收缩血压达100~105mmHg,尿量达50~70ml/h。

Sherwin(1996年)

①糖尿病酮症酸中毒和糖尿病非酮症高渗综合征二者的治疗开始阶段最重要的是恢复血容量和纠正低灌注。此时,总的体液缺失为5~12L,钠缺失5~10mml/kg体重。②缺水重于缺钠,但开始应该用生理盐水补充,以加快恢复血管内血容量的速度。③补液方案各种各样,通常于开始0. 5~1小时滴入1L生理盐水,接着另1L生理盐水在第二小时静滴。接着的6小时及以后时间,输液速度调整的依据是头两小时左右2L生理盐水输入后疗效反应(血压上升,尿量增加,神志好转,灌注好转)的程度,以及对输液速度的限制因素,如原有心脏疾病的心功能耐受和肾脏疾病的少尿。选生理盐水或0. 45%盐水,通常每小时0. 5L。

Olefsky(1992年)

①糖尿病酮症酸中毒通常体液缺失5~8L或更多。②要害是迅速扩充血管内容量。方法:开始于头1~2小时输1~2L生理盐水。对此的反指征是:原有心脏病,原有少尿性肾病。③在开始的快速输注后,以后输注速度要慢下来,将估计的失液量于16~24小时补足。这既要看限液限速的因素即原有心脏病、原有少尿的肾病;又要看患者脱水程度的需要。

严棠(1993年)

①糖尿病酮症酸中毒常有重度脱水,失水量可达体重10%以上。②通常输生理盐水以防渗透压下降过快引起脑水肿。③如无心功能不全,开始补液速度应较快,在2小时内输入1000~2000ml,较快补充血容量,改善肾功能。④以后根据血压、每小时尿量、心率、必要时CVP,决定输液量和速度。第三至第六小时约输入1000~2000ml。即:头2小时静滴1~2L,再4小时静滴1~2L。⑤第一天输液总量约4000~5000ml,严重失水者可达6000~8000ml。⑥治疗前已有低血压或休克者,若快速输液不能有效升高血压,应输入胶体液并采用其他抗休克措施。

Alberti

1小时:生理盐水1~1. 5L;2小时:1L;3小时:1L;4小时:1~0. 5L;5小时以后:视病情需要,约0. 5L/h,8小时后再调。如血Na≥155mmol/L或者血渗>350mOsm/L可给0. 45%NaCl液。老年心脏病患者需测CVP后酌情补液,休克重者可考虑补血浆。

钟学礼(1989年)

①一般较重患者失水5~6L。②除非血钠≥155mmol/L,应先给生理盐水。③补液量和补液速度需视患者心血管功能。对较重患者,开始头0. 5~1小时可静滴1L,以后每1~2小时再补1L,逐渐减慢至每8小时补1L,视血压、尿量、心功能状态而定。④一般第一日补液大约3000~8000ml,多数约3000~5000ml已能纠正脱水。有心脏病者宜根据CVP决定输液量和速度。

钱荣立(1984年)

①糖尿病高渗昏迷失水量占体重的12%~15%;②头2小时补入1~2L,头4小时补入1/3失水量;③头12小时补入1/2失水量加尿量;④再24小时补足其余的失水量。钱氏指的是糖尿病高渗昏迷,失水比糖尿病酮症酸中毒严重,但快速、中速、慢速补足失水的原理可供糖尿病非酮症高渗综合征和糖尿病酮症酸中毒治疗的参考。

Marshall(1992年)

  1. 总体液丢失为5~8L低张盐。
  2. 貌似应补给低张盐,但若如此做则易发生休克和脑水肿。所以多数专家推荐:开始时选用154mmol/L的NaCl(等张,0. 9%),只在血钠浓度大于155mmol/L时才改为74mmol/L(0. 45%)NaCl或以葡萄糖液代替。
  3. 与过去相比,我们现在补液更谨慎。原因是:补液并发症,如左心衰肺水肿、脑水肿、成人呼吸窘迫综合征的教训甚多。总结教训后,通常的补液安排是3个2L的补液原则:①头2L生理盐水于头4小时输完;②再2L于继8小时输完;③以后每8小时输1L。即:第三个2L液体于继后的16小时输完;此后依病情决定共计输注几个每8小时1L液体。显然上述基本模式应按病情和中心静脉压(如果插CVP导管的话)做一定修正。
  4. 几乎不可避免血钠略有上升,但有好处:有利于血压维持;在血糖下降过程中稍高的血钠保证渗透压不会下降太快,从而防止脑水肿和肺泡水肿。
  5. 血糖降达约250mg/dl时,应给10%糖水、并继续用RI维持血糖250mg/dl。若仍然脱水则同时给盐水。
  6. 就诊时有低血压(收缩压小于90mmHg)者,在输入2L生理盐水后,血压通常会有一定程度的恢复。若收缩压仍然小于90mmHg,则输1~2L胶体液,常可迅速改善血压。

如何理解Marshall的经验?可从四方面考虑。

第一,作为基本模式供个体化修正的输液方式是:2L生理盐水于头4小时静滴,再2L盐水于继后的8小时内静滴,以后则于每8小时输入1L液体。这个经验强调就诊后需要2L生理盐水较快输入,希望收缩血压恢复到或不致再低于90mmHg,大于90mmHg则更好。2L生理盐水输入后收缩压小于90mmHg者,Marshall提出输1~2L胶体液。这证明许多病例的低血压和休克,在输第二个2升液体时,需要8小时内前快后慢地滴注以便维持收缩压大于90mmHg。甚至可以说,就诊血压<70~80mmHg者,应基本参照钱氏、Olefsky、Sherwin等人意见:①头2L生理盐水不是Marshall提出的4小时输完,而是头2小时输完(不存在心衰、少尿威胁的话)。②以后的6小时(Sherwin)或以后的4小时(钱氏)输液速度酌情减慢。

第二,头2L生理盐水具有纠正或减轻低血压、休克的主要作用。钱氏、Sherwin、Olefsky、Marshall等人均强调头2L生理盐水的这种作用,但静滴速度安排则4位专家有别,概视以下二者的平衡结果:①就诊时脱水、低血压程度需要快补。②原有心脏病和少尿病的不准快补。头2L在头2小时输完有利于抢救休克,头2L在头4小时输完有利于防止肺水肿、脑水肿和ARDS。危重病情的补液,医生掌握个体化补液,要根据经验和理论的结合,依托ICU条件和助手的帮助,还需亲临第一线,才能针对病情的变化随时做适当调整。这样,高血糖高渗状态的死亡率才能降低。

第三,看来,第一个2L生理盐水快补所得净补量(补入量减尿量等于净补量)约1500ml。继8小时尿量约400~600ml,这第2个2L静滴减去尿量所保留在体内的液量约1400~1600ml,可以稳定初步恢复正常的血压和尿量。这个时期净补约1. 5L的任务,钱氏用8小时,Marshall用8小时。入院头12小时共约净补3000ml生理盐水。多数高血糖高渗状态失液量为5~8L(Marshall和Olefsky的经验均为5~8L,钟氏为5~6L)。头4L生理盐水于快速补入和中速补入后,已补足总失液量的1 /2甚至3 /5,严重脱水转变为轻、中度脱水。此时的血管内容量轻、中度不足,在机体水调节库、心、肾、血管的综合调节下常并不引起严重低血压和休克,为以后12~24小时完全补足血容量奠定了基础。

第四,头12小时,约补入4L生理盐水或净补2. 5~3L(头12小时应该准确计算入量减尿量与其他出量,求得净补值);从此时起开始计算,几乎相等的净补量的补入所需时间则大约是12小时的2倍,为24小时。于36小时补足脱水,这正是钱氏的安排。

补液指征和反指征

  1. 快速、大量补液指征(需要) ①脱水严重,收缩压<90mmHg,尿少(肾前性少尿);②继续脱水:高热,腹泻,尿量大。
  2. 快补反指征(快补禁忌,即:慢补、少补的指征) 原有心脏病,尤其老人;原有肾脏病(肾性少尿)。

补液以恢复血容量的两阶段

血压、尿量、器官功能的初步恢复和完全恢复:

血容量缺失的约1/2得到补充后,可望血压和尿量恢复到正常范围或低限。但由于仍有轻、中度脱水、病因未去除、心、肾、血管还处于代偿,血压和尿量仍可降至低于正常的水平。约头8 ~12小时合理补液,先快后慢,可能完成这项任务。这约8~12小时的补液总量和速度,随入院时脱水严重程度和心、肾功能而异。

欲达到血压和尿量由正常低限上升到正常并稳定下来,并且各组织器官血流灌注恢复到正常(即:神志逐渐正常,肾功能BUN恢复正常,代偿性心率增快恢复正常等),应在头12小时后的12 或24小时完全补足液体缺失。

脱水严重程度和补液方案的选择

根据脱水程度不同、是否为老年、心功能和肾功能状况,实施个体化补液原则。

极严重脱水以致就诊时收缩血压测不到,或50mmHg左右者,若补液速度不够快、量不够、胶体液不能适时补入,则1小时、2小时或数小时的时机的丢失或抓住,可成为后续抢救成功与否的决定因素。这就是为什么:钱氏强调头2小时补入1~2L,头4小时补入失水量的1/3;Sherwin强调头1. 5~2小时补入2L,Olefsky要求头1~2小时补入1~2L;Carroll强调头4小时快速补液的重要性(<300ml/h者生存率仅26%);Alberti要求头4小时输入近4L,休克重症要输血浆。所以,宜在心、肾允许时抓紧头4小时内,按高血糖高渗状态就诊时失水约占体重的10%左右,或5~8L(Marshall,Olefsky)或5~6L(钟氏),补入总失水量的1/3(钱氏)或近1/2(Albertti)。宜每半小时观察生命体征,共4小时,4小时后每小时观察生命体征。宜每小时观察尿量。正是依靠头4小时内的4次尿量测量、8次血压测定来随时了解治疗效果和治疗并发症(急性肾衰、肺水肿,成人呼吸窘迫综合征等),以便调整补液并决定是否给、何时给、给多少血浆,甚至血管活性药(dopamine,甚至aramine)。头4小时补液疗效至少是收缩压达到90mmHg左右,后续抢救才有望成功。而且脉压应大于30mmHg,尿量改善或达到50ml/h,才有希望抢救成功。第5至第12小时输液量可为头12小时的尿量加上大约15%的估计失水量(钱氏)的总和,一边补液一边观察每小时血压和尿量是否指征脱水,同时观察肺水肿、成人呼吸窘迫综合征等是否指征过多过快输液。从第13小时开始的12~24小时内补足计算的失水总量(24小时补足法和36小时补足法)。

中重度脱水,就诊时收缩血压可90mmHg左右,可伴尿少、唇干裂、舌呈毛刺状。可考虑Marshall法,做一定修正:头4小时2L,再8小时2L,以后每8小时1L。

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