二尖瓣脱垂综合征(Barlow综合征)

英文:Barlow syndrome;
同义名:收缩中期喀喇音-收缩晚期杂音综合征( systolic With late systolic murmur syndrome)、Reid-Barlow综合征、Barlow综合征。

概述

二尖瓣脱垂(mitral valve prolapse)是指由二尖瓣结构的一个或多个部分,包括瓣叶、腱索、乳头肌和瓣环的多种病理改变所引起的一种常见而多变的临床综合征,其特征为二尖瓣瓣叶在左心室收缩期向左心房脱垂。二尖瓣脱垂的病因尚未完全阐明,一般分为原发性与继发性。前者属常染色体显性遗传病,具有家族遗传倾向,常找不出病因。后者多继发于其他疾病如Marfan综合征、Ehlers-Danlos综合征等。患者有不典型心前区疼痛、胸闷、类似心绞痛,内科治疗无效时,可考虑二尖瓣手术。

溯源与发展

Reid于1961年用心音图记录到收缩中期喀喇音,认为系心室收缩后期腱索突然拉紧的拍击所致,并引起二尖瓣关闭不全及收缩期杂音。Barlow于1963年经心血管造影证实二尖瓣脱垂是本综合征二尖瓣关闭不全的原因。本综合征是指二尖瓣叶过长,在收缩期向左房脱垂,伴有或不伴有二尖瓣关闭不全的一组综合征。本征患病率为1%-5%。各年龄组均可发病,但多见于30-50岁,女性青年多于男性,中、老年患者则无明显性别差异。本征有明显的家族发病倾向。

近年来,随着超声心动图的广泛应用,诊断准确率提高,二尖瓣脱垂的检出日渐增多,目前已是较为常见的心脏瓣膜病之一,发生率为3%-5%,任何年龄均可发生,但在20-40岁女性中最高。

发病机制

本综合征系先天性异常,呈常染色体显性遗传,部分患者原因不明,称“特发性二尖瓣脱垂”。病理改变主要为二尖瓣黏液样变性,瓣叶过长、过大和过厚。与二尖瓣脱垂综合征并存的其他疾病有创伤、风湿性二尖瓣炎及结节性动脉周围炎。主要病因如下:

  • 冠心病:冠心病可致乳状肌-左室收缩异常引起二尖瓣脱垂,一组95例冠心病患者,心血管造影有30例显示二尖瓣脱垂。
  • 继发孔型房间隔缺损:继发孔型房间隔缺损二尖瓣脱垂占8%-37%。其机制可能为:

    • 房间隔左到右分流使左室容量减少至二尖瓣叶及腱索因心室腔小而相对过长。
    • 室间隔收缩期的异常向前运动,影响主动脉根部及邻近的二尖瓣前叶的运动。
    • 房间隔缺损及二尖瓣脱垂可能为同一结缔组织损害的解剖学表现。
  • 原发性心肌病:乳头肌病变及左室腔过小是产生本综合征的主要基础,乳头肌或所附着的左室壁收缩失调可使腱索在收缩期松弛而造成瓣叶脱垂。
  • Marfan综合征:有报道Marfan综合征100%并二尖瓣脱垂,与二尖瓣黏液变性有关。
  • 其他Ehlers-Danlos综合征、软骨发育不全、直背综合征、风湿性心脏炎、二尖瓣手术后等可有二尖瓣脱垂。

二尖瓣叶过长为本综合征的主要病理变化,可有后叶或前后两叶脱垂,单纯前叶脱垂少见。瓣叶过长部分常稍增厚、起皱,呈苍白色。特征性的组织学改变是瓣叶黏液样浸润,导致正常纤维和弹性组织中酸性黏多糖增多。二尖瓣环可中度或显著扩张,使二尖瓣叶不能正常闭合。环亦可钙化而妨碍瓣叶的闭合。腱索的典型变化为伸长、变薄和脆弱,导致瓣叶松弛并影响其关闭。左心室节段性收缩使腱索和瓣叶处于松弛状态,引起或加重其过长,使收缩晚期脱垂和关闭不全加重。

临床表现

  • 症状:多数患者无症状,仅在体检时意外发现。有些患者可有不典型胸痛,或与劳力无关的心悸、乏力、头昏和呼吸困难,少数有黑朦和晕厥。部分患者有类似神经官能症的主诉。
  • 体征:常见的体征为体型改变,如胸廓和脊柱畸形以及听诊的异常发现。

收缩期非喷射性喀喇音或收缩晚期杂音,是二尖瓣脱垂的独特体征。收缩期喀喇音是由过长的瓣叶和伸长的腱索突然绷紧所致,又称腱索“拍击音”。多发生于收缩中、晚期,在第一心音后至少0.14s,一般在心尖区或沿胸骨左缘邻近二尖瓣区最易闻及。偶尔,沿胸骨左侧下缘可听到多个收缩期喀喇音,是过长瓣叶的不同部位非同步脱垂所致。收缩期杂音是二尖瓣脱垂引起二尖瓣关闭不全引起,心尖部最响。多发生于收缩晚期,喀喇音之后,呈递增型,可持续至S2。一般而言,杂音持续时间可提示二尖瓣关闭不全的严重程度。若杂音仅限于收缩中、晚期,二尖瓣关闭不全程度通常不太重,若杂音发生于整个收缩期,二尖瓣关闭不全则很严重。

二尖瓣脱垂的杂音,可受到生理、体位、药物等影响,使其增强、减弱、或性质发生变化。识别这些变化对二尖瓣脱垂综合征的诊断很有价值。

方法 二尖瓣脱垂 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄
Valsalva动作 减弱或增强 减弱 减弱
站立 增强 减弱 增强或无变化
握拳或下蹲 减弱 增强 减弱或无变化
仰卧抬腿 减弱 无变化 增强或无变化
运动 增强 减弱 增强或无变化
亚硝酸异戊酯 增强 减弱 增强

辅助检查

心电图:大多数听诊及超声心动图确诊但无症状的患者,心电图一般正常,大多数有症状及少数无症状的患者,Ⅱ、Ⅲ、aVF,V4-6。导联可出现T波倒置或双相,ST段抬高或轻度压低,这些改变可随体位变化,另外常有Q-T间期延长。

二尖瓣脱垂综合征心电图表现

二尖瓣脱垂尚可并发多种心律失常,以室性早搏多见,阵发性室上性心动过速也较为常见,可能与二尖瓣脱垂时左侧房室旁道的发生率增加有关。

X线:胸廓畸形如漏斗胸、胸椎侧突、脊柱变直等常见。少数伴有严重二尖瓣关闭不全的患者,左心室、左心房可增大。

超声心动图

  • M型超声心动图:二尖瓣叶曲线CD段呈弧形向后移动,呈“吊床”样改变;前叶活动幅度增大;左房腔内可见脱垂的二尖瓣回声,收缩期出现,舒张期消失;左房内径增大,左房、室间隔、左室后壁运动幅度增加。
  • 二维超声心动图:二尖瓣活动幅度增大,前后叶结合点错位;前叶与主动脉根部后壁及与左房前壁的夹角、后叶与左房后壁的夹角均变小,成锐角;二尖瓣收缩期凸入左房,超过二尖瓣前后叶附着点的连线。
  • 多普勒超声心动图:二尖瓣口左房侧及左房内可探及源于二尖瓣口的收缩期负向蓝五彩返流束及反流频谱。

诊断鉴别

二尖瓣脱垂综合征的诊断标准尚未统一。

Perloff等提出的二尖瓣脱垂临床诊断标准可为参考,该标准分为肯定诊断标准和可以诊断标准,分列如下:

有下列一项或多项即可确诊

  • 听诊:心尖区收缩中、晚期喀喇音、收缩晚期杂音或“高鸣声”杂音单独或同时出现。
  • 二维超声心电图:

    • 二尖瓣瓣叶在收缩期显著向心房侧移位,瓣叶粘连点位于瓣环平面或之上;
    • 二尖瓣瓣叶在收缩期轻到中度向心房侧移位,合并腱索断裂;二尖瓣反流;瓣环扩张。
  • 心脏听诊加上超声心动图。超声检查:心室收缩期,二尖瓣叶呈轻-中度向心房侧移位,同时伴有下列之一:

    • 心尖区可闻及明显的收缩中、晚期喀喇音;
    • 年轻人心尖区可闻及收缩晚期杂音或全收缩期杂音;
    • 收缩晚期吼鸣音。

二尖瓣脱垂综合征的疑诊标准

  • 听诊可闻及响亮的第一心音和全收缩期杂音。
  • 二维超声心动图心室收缩时,二尖瓣后叶呈轻到中度向心房侧移位,同时伴有下列之一者:

    • 有局灶性神经性发作或一过性黑朦史的年轻人;
    • 直系亲属中已有确诊者;

并发症

二尖瓣脱垂的并发症主要有:进行性二尖瓣关闭不全、心律失常、心脏性猝死、感染性心内膜炎、体循环栓塞等。

治疗、预后

对于无症状或主诉轻微无并发症的患者,无需特别洽治疗可2-4年随访检查一次。如出现较长的收缩期杂音,则提示病变进展,脱垂加重,应每年随访一次。症状较为明显者,可予镇静剂,也可用β-受体阻滞剂等,可使胸痛缓解。对于出现并发症的患者,应积极治疗。

二尖瓣脱垂综合征患者,多数预后良好。大多数无症状患者可多年没有临床及实验室表现,约15%患者在10-15年后出现二尖瓣关闭不全。

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