睡眠呼吸暂停综合征(打鼾、阻塞性睡眠呼吸征)

英文:sleep apnea syndrome;
同义名:阻塞性睡眠暂停征、睡眠呼吸紊乱、阻塞性睡眠呼吸综合征。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstruccive sleep apnea syndrome,OSAS)又称鼾症(snoring disease)是一种睡眠期疾病。以睡眠中呼吸反复停顿为特征的一组综合征,每次停顿≥10s,通常每小时停顿次数>20次,实验室检查可以测出血含氧量的降低。也有定义为7h睡眠中呼吸暂停30次以上或呼吸暂停+低通气指数超过5次/h。

溯源与发展

直到20世纪60年代中期,随着人们对睡眠本质的进一步认识及传感记录技术的发展,美洲的医学研究人员才将人们对睡眠时呼吸停止的零星认识进行了综合,逐步揭开了夜间杀手的面纱。他们发现肥胖的嗜睡患者在睡眠时频繁发生呼吸道的阻塞及反复憋醒,导致严重的缺氧及睡眠紊乱。这是引起PickWickian综合征患者白天嗜睡等一系列临床表现的病理基础,即一切都源于睡眠时呼吸道阻塞。以后的研究还发现Pickwickian综合征患者只占睡眠呼吸暂停综合征患者的一小部分,而且有些非肥胖的人也可患有该综合征。

美国斯坦福大学睡眠研究中心对睡眠呼吸障碍做了大量的研究,发现睡眠中10s以上的呼吸停止可以造成患者血液里的氧气明显减少,引起机体缺氧,因而将10s以上的呼吸停止称为呼吸暂停。只有当这种呼吸暂停频繁发生,其频度超过每小时5次,才可由于多次发生的缺氧及患者反复从睡眠中憋醒,引起一系列的临床表现,医学上称之为睡眠呼吸暂停综合征。目前这是被普遍公认的诊断标准。大量的调查发现,人群中1%-4%的人患有该病。以美国为例,估计2000万人患有睡眠呼吸暂停综合征。据估估计全球每天大约有3000人死于该综合征。

发病机制

睡眠呼吸暂停综合征的病因复杂多样,它与呼吸系统、心血管系统、神经系统及耳鼻喉科关系密切,可以是许多疾病的原因,也可以由其他疾病引起,常见的病因有:

  • 遗传因素

    • 先天性发育异常;
    • 家族性遗传;
    • 种族不同:
    • 性别差异。
  • 上气道解剖部狭窄:

    • 鼻部疾患:鼻息肉,中隔偏曲,过敏性鼻炎或上呼吸道感染引起的黏膜充血;
    • 软腭低垂;
    • 悬雍垂增粗、增长;
    • 扁桃体及腺样体增生肥大:
    • 咽喉部软组织肥厚,脂肪沉积:
    • 舌体肥厚,舌根后坠;
    • 下颌退缩,小颌畸形;
    • 咽喉部肿瘤,如淋巴瘤、喉癌;
    • 颈短粗。
  • 呼吸系统疾病伴二氧化碳潴留的慢性支气管炎、肺气肿。
  • 内分泌系统疾病:

    • 肥胖;
    • 甲状腺功能减退;
    • 肢端肥大症;
    • 肾上腺皮质增加;
    • 全垂体功能减退。
  • 肌肉骨骼疾患

    • 小儿麻痹后遗症;
    • 肌肉萎缩;
    • 脊髓侧索硬化;
    • 脊柱变形。
  • 自主神经功能不全(自主神经系统病变)。
  • 中枢神经系统疾病

    • 脑梗死;
    • 颅脑外伤;
    • 脑干脑炎后遗症;
    • 脑干肿瘤。
  • 心血管系统疾病冠心病、心肌病、慢性高血压、肾功能-衰竭引起的心功能不全。

睡眠呼吸暂停综合征的发病是一个渐进的进程,常常是几种病因共同起作用的结果,特别是在以下诱发因素的作用下,病情会明显加重:

  • 体重增加;
  • 老年;
  • 上呼吸道感染;
  • 心脏病;
  • 仰卧睡眠;
  • 饮酒、服用安眠药。

其发病机制目前尚不清楚。中枢型睡眠呼吸暂停综合征的发生与呼吸中枢控制功能改变有关。如:睡眠时呼吸中枢对低氧、高二氧化碳刺激的反应明显下降;呼吸控制中枢对反馈控制的不稳定;吸气呼气的转换异常。阻塞型睡眠呼吸暂停的发生与肌肉、神经及机体内分泌因素的变化均有密切关系。

睡眠呼吸暂停综合征发病机制示意图

上图就是睡眠呼吸暂停综合征发病机制中得到较广泛认可的“力平衡理论”。上气道的开放及关闭就像“翘翘板”的两头,维持咽喉气管扩张的肌肉活动增强,有利于气道维持开放状态,气流就通畅;相反,如果由于肌肉本身的原因或者神经控制功能缺陷,咽喉气道的塌陷性增加,当吸气时,烟腔内的负压增加,超过气道的扩张肌肉所能承受的最大负压时,气道就关闭,出现呼吸暂停。其中上气道狭窄、睡眠时上气道阻力增加、吸气流速增加等都是使咽喉腔内负压增加的原因。现在广泛应用气道正压通气治疗睡眠呼吸暂停综合征的主要原理之一,就是通过提高咽腔内的正压,来促使“翘翘板”向气道开放一侧倾斜,防止上呼吸道塌陷而发生呼吸暂停。

由睡眠呼吸暂停综合征发病机制示意图可知每一次呼吸暂停发作,机体都会出现低氧及高二氧化碳血症,睡眠紊乱、血压波动、脑的血液供应及颅内压力及内分泌紊乱等病理生理变化。偶尔一次的睡眠呼吸暂停虽然可引起体内一些短暂的变化,不会对人体的健康造成多大危害,然而这种窒息长期反复发生,夜复一夜,年复一年,其危害就不可等闲视之了。主要表现:

心血管系统

  • 高血压:40%-60%的阻塞型睡眠呼吸暂停综合征患者有高血压病,单纯药物治疗效果差,有效治疗呼吸暂停后,高血压常下降。
  • 肺动脉高压、肺心病、右心功能衰竭10%-20%的睡眠呼吸暂停综合征患者会出现肺动脉压高,中重度睡眠呼吸暂停综合征患者肺动脉高压的患病率可达55%,患多年的睡眠呼吸暂停后,也可出现右心功能不全。
  • 左心功能改变:超声心动图及尸体解剖发现,长期发生睡眠呼吸暂停可以使左心重量增加,心室壁增厚,心脏每次搏出血量减少,应用气道正压通气治疗改善睡眠呼吸暂停后,这些病理改变随之改善。
  • 缺血性心脏病:研究表明,睡眠呼吸暂停是缺血性心脏病发病的危险因素之一。动态心电图检查发现,睡眠呼吸暂停综合征患者在睡眠过程中ST段下降的发生十分频繁,提示心脏缺血缺氧。尤其是原有心脏病的患者,呼吸暂停引起的缺氧、自主神经功能紊乱、合并高血压等因素会加快动脉硬化的发展,诱发心绞痛甚至心肌梗死。
  • 心律失常:几乎有一半的睡眠呼吸暂停综合征患者会出现各种各样的心律失常,有些甚至是致死性的。单纯地治疗睡眠呼吸暂停常可取得良好效果。

神经系统

  • 脑血管病:研究发现,睡眠打鼾及呼吸暂停可以增加脑血管病的发生率和死亡率。越来越多的证据表明,打鼾及呼吸暂停是脑血管病的一个独立危险因素,对脑血管意外的发生及病情加重有十分重要的作用。
  • 过度嗜睡:白天困倦嗜睡,会严重影响工作、学习、生活,尤其是司机,从事高空作业的患者,意外事故发生率很高,可危及自己及他人的生命安全。
  • 精神及心理危害:智力减退、性格及行为异常,与睡眠呼吸暂停综合征的关系已十分明确;有研究还发现,睡眠呼吸暂停与老年痴呆症的发生也有一定的关系。

内分泌代谢系统

性欲减退、阳痿在男性睡眠呼吸暂停综合征患者中较为常见。近来的研究还表明,睡眠呼吸暂停引起的内分泌代谢机能紊乱,可以加重肥胖。

肾脏功能

睡眠呼吸暂停综合征患者夜间睡眠时尿量增多,次数可达3次以上,部分患者尿中蛋白含量增加。睡眠呼吸暂停综合征是引起夜间猝死的元凶之一,460例猝死患者经尸体解剖发现,呼吸暂停是心血管疾病患者夜间死亡的危险因素之一,习惯性打鼾者夜间死亡率也增加。

临床表现

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的临床表现不一,可从轻度到有致命性。最常见于中度或重度的肥胖者,其中大多数喜欢采取仰卧睡位。男性发病率高于女性,中年人群中男性占4%,女性占2%。上呼吸道的狭窄导致睡眠时出现梗阻。在严重肥胖者中,血氧过低症和高碳酸血症也能诱发中枢性呼吸暂停。夜间反复发生的气道阻塞导致睡眠、阻塞性窒息和惊醒喘气呈周期性发作,继而发生的是白天昏沉。类似程度较轻的周期性反复睡眠呼吸暂停也可见于并不肥胖的人,可能是有上呼吸道发育性或先天性异常。并发症包括心律失常(例如:窦性心律不齐、高度心动过缓、心房扑动、室性心动过速、心力衰竭)、高血压、白天嗜睡、晨间头痛与思维迟钝,在阻塞性睡眠呼吸暂停病例中,因脑卒中与心肌梗死造成的死亡率要比正常人群中的明显高出。

其中最主要的临床表现是睡觉时打鼾、白天嗜睡及频繁发生呼吸暂停。

  • 打鼾:是睡眠呼吸暂停综合征患者最常见,最典型的症状之一。鼾声是由于气流通过狭窄的呼吸道后振动软腭、咽喉部周围的软组织产生的。
  • 嗜睡:主要表现为白天不可抑制打瞌睡,不分时间、地点,在开会、坐车、看电视、看书、听课时也会不由自主地进入梦乡,鼾声大作。病情严重者甚至连与人谈话时都会酣然入睡。
  • 频繁的呼吸停止:睡眠呼吸暂停综合征患者频繁发生呼吸暂停,而且会持续几十秒甚至数分钟。有的只在特定的睡眠时期或卧位出现,有的则整夜持续不断。大多数患者本人对发生睡梦中的一切一无所知;有些患者虽然会被反复憋醒,但根本不知道醒来的原因,常常会诉说自己失眠。
  • 夜间张口呼吸:不少打鼾的患者自觉晨起口干,夜间需起床数次饮水,舌苔千黄,口唇干裂,久治不怠,这些都与睡眠的张口呼吸有关。
  • 晨起眼球胀痛:晨起眼球发胀、疼痛是许多睡眠呼吸暂停综合征患者症状之一,检查发现许多患者的眼压在早晨最高。
  • 睡眠时异常动作及其他异常现象:

    • 夜间憋气,在呼吸暂停末期,患者常憋醒,甚至猛然坐起,那种窒息感会让患者感到十分恐惧。这也是患者就诊的一个原因。
    • 肢体抽动,多为单侧下肢或上肢规律抽动,有些是神经科疾患所致,有些可经有效治疗睡眠呼吸暂停综合征后消失。
    • 少数患者还频繁甩动肢体,拍打同床人,有的从床上跌下,在地板上酣然入睡。
    • 大汗,常可湿透睡衣、床单,并不是因为房间太热或体温过高,而是由于憋气,用力呼吸,缺氧所致。
    • 有时可见口唇及肢端青紫。
    • 夜尿增多及夜间遗尿。
    • 有些患者采取特殊的睡眠姿势,如俯卧位、坐位,可以减轻憋气。
    • 其他症状:

      • 白天乏力,患者常有精疲力竭的感觉,睡觉不解乏,特别是在早晨起床或午休后重。

      • 记忆力减退,主要表现为近记忆力减退,刚说过的话或刚做过的事转眼间就忘记了。反应迟钝,工作、学习能力下降。

      • 性格改变,随病情加重而加重。易怒,情绪易激动;有时会出现间断性抑郁,表现心情沮丧,对周围事物不感兴趣,不愿与人交往,此时患者不会意识到自己属于病态。

      • 性功能下降、阳痿。

我们可以看出,睡眠呼吸暂停综合征的临床表现复杂多样。根据病因的不同,睡眠呼吸暂停综合征可以分为三个类型,即阻塞型、中枢型、混合型。

阻塞型睡眠呼吸暂停综合征

患者睡眠时,上呼吸道常被下垂的软腭、悬雍垂或后附的舌根等软组织堵塞而出现呼吸暂停,但此时脑内的呼吸中枢仍不断发出呼吸冲动,以兴奋呼吸肌,故胸腹部的呼吸运动仍存在,肉眼观察就可见到患者的胸腹部上下起伏,活动剧烈,而且随呼吸暂停时间的延长,血液中氧气含量不断下降,二氧化碳含量升高,胸腹部的呼吸运动逐渐加强,当血液中二氧化碳上升,氧气下降到—定程度,对呼吸中枢的刺激作用也达到一定的强度,患者发生短暂觉醒,上气道开放,气流随之恢复。除少部分患者可通过单纯的外科手术切除引起气道狭窄的软组织而去除睡眠呼吸暂停外,大多数患者需要应用持续气道正压通气治疗才能取得良好的治疗效果。

中枢型睡眠呼吸暂停综合征

中枢睡眠呼吸暂停的病因多在柜神经系统,与中枢呼吸驱动功能的受损有关。患者的呼吸中枢对外周传人的各种信息,如低氧,高二氧化碳刺激、胸壁或肺部传人冲动的感受能力下降,不能及时有效地发放冲动来兴奋呼吸肌的活动,造成上呼吸道塌陷,呼吸运动消失,气体自然就不能被吸入或排出肺脏。中枢型睡眠呼吸暂停综合征可表现为失眠易醒,有些重度患者的疗效差,少数患者对呼吸兴奋性药物的反应尚可,其他性机械通气的疗效较肯定。

混合型睡眠呼吸暂停综合征

混合型睡眠呼吸暂停发生时一般先出现中枢型呼吸暂停,数秒、数十秒后才出现阻塞型睡眠呼吸暂停。

三种类型的呼吸暂停常在一个患者身上共存,但以一种类型为主。

诊断标准

  • 睡眠时鼻和口腔气流暂停超过10s,7h睡眠呼吸暂停30次以上,平均每小时呼吸暂停5次以上。
  • 睡眠时打鼾,继而呼吸暂停,然后出现急速气喘。白日思睡,常伴有头痛、疲乏、心律不齐,高血压等。
  • 根据病因可分为阻塞性(气道解剖上的阻塞);中枢性(中枢病变,如脑发育不全、呼吸神经反射紊乱等);混合性(具有以上两种病因,有短暂的中枢性发作,继之以较长的阻塞性发作)。应用多导睡眠图仪检查可以区分其类型,并观察暂停次数、时间、血氧饱和度和心电图、脑电图等,以判断其严重程度。如下图所示:

睡眠呼吸暂停综合征心电图表现

  • 用纤维鼻腔镜,鼻咽至喉X线照片及CT扫描等检查判断阻塞部位。
  • 注意全身系统检查,排除甲状腺功能低下、慢性淋巴细胞白血病、垂体瘤、肢端肥大症等引起的症状相鉴别。中枢性睡眠呼吸暂停应与发作性睡眠病鉴别。

治疗

一般治疗

  • 控制体重。超重者应当减肥,至少5%-10%。对肥胖相关的睡眠呼吸暂停,减肥能使呼吸暂停的发作次数减少,改善血气情况,并减轻白天昏沉现象。经鼻的持续气道内正压呼吸(CPAP)可以在减肥过程中应用。
  • 戒烟、少饮酒、睡前勿饱食、侧卧睡眠、勿服安眠药。

药物治疗

  • 减低上气道阻力的药物:滴鼻净、麻黄素,过敏性鼻炎者可用2%色甘酸钠,上呼吸道感染者及时控制感染。
  • 呼吸中枢兴奋剂:安宫黄体酮、氨茶碱、乙酰唑胺、L-色甘酸。
  • 抑制快动眼期睡眠:普岁替宁、氯丙眯嗪。
  • 甲状腺功能低下者补充甲状腺素,肢端肥大症者手术切除垂体肿瘤或服用抑制生长激素的药物。

经鼻(面)罩持续气道正压通气(CPAP)

1981年由澳大利亚Sulliven教授首先应用于OSAS患者。适于中、重度OSAS患者,手术前后、减肥尚未达到理想效果者。

其原理是:CPAP呼吸提供一定的正压空气进入呼吸道:

  • 使患者功能残气量增加,改善肺的顺应性,降低呼吸功;
  • 减少上气道阻力,刺激上气道机械受体,神经反射作用增加上气道肌张力,阻止上气道塌陷,保持上气道开放;
  • 空气夹板作用,防治气道萎陷;
  • 上气道软组织的水肿改善;
  • 长期应用后中枢神经系统对低氧及二氧化碳刺激的敏感性恢复;
  • 各器官供氧改善,功能恢复。

CPAP起效迅速而且操作方便,从事CPAP操作与监测的人员必须是经过心肺复苏训练的技术员。使用时应调节压力使患者在各睡眠阶段不论采取任何体位均能使阻塞性呼吸暂停得以消除。在患有严重呼吸暂停与换气过低的病例中,要注意发生二氧化碳潴留与严重血氧过低的危险性,有时在开始应用经鼻CPAP过程中可能会发生这种情况。在心律失常的病例中,CPAP可激发期前收缩。某些病例,例如慢性阻塞性肺部疾病或换气过低的患者,还可能需要双水平的气道压力(间歇性气道正压或呼气期较低的气道正常)。

在进行多导睡眠电生理记录时应该使用CPAP,特别在伴存心肺疾病病情很严重的病例中。也有可能需要辅助地输氧;这时候应测动脉血血气分析。

CPAP的效果在使用一二个晚上后就很明显。通常应连续使用CPAP 1~3周以评估患者的耐受性。可以花费相对低的费用租一套CPAP装置来做第一次试用。对试用时发现的各种不适,面罩的不配,面部的刺激,以及鼻咽部发干等做出相应的改进,有助于改善在开始的2周内患者的顺从配合。使用经鼻CPAP最大的问题是患者的长期顺从配合。大约70%的病例应用CPAP的时间超过2年。患有自闭恐惧的患者不大愿意接受CPAP,但通过实践还是有可能耐受。

对阻塞性睡眠呼吸暂停患者,应在入睡前将假牙装置取下。有将软腭提高的矫正器,使舌头保存前伸的矫正位。更有一些使上下颌分开并使下颌骨处于前位,不让舌头向后去阻塞咽喉。这些矫正器一般都能为患者很好地耐受,可能免除进行手术的需要。

手术治疗

对重症患者,如确有治疗需要,通过手术矫正鼻腔内、咽喉部、或悬雍垂造成的梗阻(如应用激光辅助的悬雍垂软腭成形术)可能是唯一的解决方法。少数患者(如严重心力衰竭或严重肺部疾病的患者、不能耐受CPAP者、其他方法都不能奏效者)需要作气管切开手术。有试行悬雍垂-软腭-咽成形手术以扩大咽部通气空间,但只在半数左右病例中获得成功。如能解除气道阻塞,通常伴发的肺循环和体循环高压、心律失常与认知困难也都能逆转。

治怠、好转标准

  • 治怠:症状消失,多导睡眠图仪检查呼吸暂停指数和血氧饱和度恢复正常,无并发症。
  • 好转症状减轻,多导睡眠图仪检查呼吸暂停指数及血氧饱和度均有改善。

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