体内膈肌起搏(IDP)的适应证和禁忌证有哪些?

体内膈肌起搏的适应证和禁忌证有哪些?

体内膈肌起搏的主要适应证

1)中枢性肺泡通气不足:当呼吸中枢对高碳酸du症不能以增加每分通气量来做出反应时,就发生了中枢性肺泡通气不足。同样的,如果颈动脉体化学感受器不能对低氧血症做出反应,也说明中枢性肺泡通气不足的存在。周期性呼吸暂停也能够发生,尤其是在睡眠时。中枢性肺泡通气不足的特点是:呼吸的自动调节受损,靠随意呼吸来维持,伴有呼吸中枢对化学刺激的通气反应缺乏或显著降低;睡眠时发生高碳酸血症和低氧血症的通气不足,而唤醒时(当患者随意调节呼吸时)或应用人工通气时改善。

Glenn等自1966 年以来已应用IDP治疗了48例中枢性肺泡通气不足的患者,其中3例为先天性,11 例为隐源性中枢性肺泡通气不足综合征,其余为脑千或脑干以上的器质性病变,大多为脑血管意外。11 例隐源性中枢性肺泡通气不足患者,年龄44~67岁,平均55岁,IDP时间17~168个月,平均95个月,4例死亡,病死率36%。33例脑干或脑干以上病变的患者用IDP治疗,最终19例死亡,病死率58%。

2)四肢麻痹(quadriplegia):四肢麻痹患者应用IDP技术要特别考虑以下因素:a.因高位颈段脊髓病变(通常为外伤性横断)引起的四肢麻痹,病变必须局限于第1第2颈段脊髓。如果C3、C4或C5受损,相应颈段脊髓的前角细胞可能受累,存活的神经会难以支配和完成满意的膈肌功能。因此在进行IDP治疗之前,必须应用电生理技术确定神经的活力和功能,并结合放射学所见(有条件可进行脊髓CT和磁共振检查)对脊髓损伤定位。需注意的是脊髓损伤水平并不都是和放射学上所见的椎体损伤部位相符的。损伤低于C5水平的患者,膈运动神经没有和脑干呼吸中枢断离,虽然肋间肌和腹部呼吸肌麻醉,但他们的膈肌还能维持自主呼吸,故不是IDP的适用者。b.在脊髓损伤以后,有些患者可恢复自主呼吸功能,因此只有在损伤几个月以后患者的膈肌功能还不能恢复时才应用IDP。c.因颈段脊髓损伤引起的膈肌废用性萎缩,在应用IDP以后,也需要有一个缓慢的和逐步的调节过程,随着隔肌肌力的恢复,才能逐渐提供适当的通气。d.膈肌疲劳需要定期中断IDP,以便于神经肌肉接合的恢复。临床上的不显性疲劳能引起神经肌肉接合的损伤,从而妨碍后来的IDP效果。e.损伤后最初几个月已进行了常规正压通气疗法而发生呼吸机依赖的患者,为长期康复的目的而应用IDP是良好的适应证。

1971年Clenn等即已证明:在人类应用膈肌起搏可提供全部通气这一事实,并于1972年成功地为一例呼吸机依赖的四肢麻醉患者提供全部时间的IDP呼吸。患者38岁,男性,患第1、2颈段脊髓永久性损伤,在损伤5个月以后应用IDP,在埋置起搏器后大约3个月,可完全脱离呼吸机,以IDP呼吸来支持,最后患者出院。1980年Glenn报告了20例四肢麻痹患者应用IDP情况,其中8例用IDP达到全部时间的通气支持,另外8例达到部分时间的通气支持。类似的结果已有多篇文献报告。

3)婴儿的IDP:1985 年,Ilbawi报道了一组婴儿应用IDP的情况,8例婴儿的年龄2.5~8.5个月,患中枢性通气不足综合征。术前检查均显示对高碳酸血症和低氧血症有不适当的通气反应。安放膈神经电极之前,经皮测定了膈神经传导时间,膈肌的潜在功能以评价IDP的可行性。在安置IDP以后追随患者6个月~8年,所有患者在应用IDP以后均可显著减少或脱离正压机械通气。膈神经传导时间和膈肌的潜在功能的测定结果显示,在IDP8年后也没有任何神经损伤和肌肉功能异常的迹象。Ilbawi等认为:婴儿应用IDP是安全的,没有严重不良反应,可考虑作为长期正压通气的替代。这些结论也已得到了其他研究者的支持。

4)其他情况:少数慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者也已应用IDP来治疗,这些患者应用IDP的目的是希望刺激膈肌增加收缩力以增加氧的摄取,缓解低氧血症而不加重高碳酸血症。Glenn 等将这种治疗称之为起搏保护性氧合(pacing protected oxygenation)。 但这些患者应用IDP的作用很有限,因为COPD患者的基础病变在肺实质,而不是在呼吸中枢和高位膈神经。机械通气技术如经鼻正压通气,与IDP相比通常更简单、经济,并具有同样的效果。我国学者研制的体外IDP也完全可以替代,且无创伤性。因此近些年来很少有人再对COPD患者采有IDP治疗。也曾有人用IDP来治疗膈肌肌阵挛和顽固性呃逆,但疗效欠佳,也已弃用。

IDP的禁忌证

要想取得IDP的成功,必须具备以下条件:膈神经是有活性的,刺激膈神经可引起正常的收缩并导致肺实质的舒张,且据此能维持满意的通气和氧合,也就是说,从膈运动神经元到膈肌纤维的整个膈神经肌肉结构须是完整的、存活的和功能良好的。这些结构的任何功能异常均显著降低IDP的有效性,甚至使IDP失败,因此也是IDP的禁忌证。C3~C5水平的脊髓损伤、前角细胞的病变(多发性肌炎、肌萎缩侧索硬化)、膈神经本身的病变(神经病变、外伤性离断)、神经肌肉接合处病变(重症肌无力)或膈肌的病变(肌病、肌强直营养不良)都不能对膈神经的电刺激作出正常反应。

严重的阻塞性或限制性肺内或肺外疾病也是IDP的禁忌证,因为只有在肺和胸壁的功能均正常的情况下,IDP才能诱发适当的通气。

在选择IDP患者时,另外的-些考虑是:患者的年龄、生活期待、患者及其家庭成员能否懂得和适当应用起搏器,以及适当的追随治疗与给予专业帮助的可能性。脊髓损伤和呼吸肌麻痹的患者,在损伤后9个月仍可自动恢复足够的膈肌功能以维持适当的自主通气,因此需等待足够的时间,在确定病损不可逆之前通常不应考虑给予IDP,然而有时这是困难的。Wincken等观察到1例四肢麻痹患者,在外伤性颈段脊髓横断23个月,IDP开始6个月以后,又恢复自主通气。

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