支气管-胸膜瘘患者如何进行机械通气?

支气管胸膜瘘(bronchopleural fistula,BPF)为肺泡、各级支气管与胸膜腔之间的不正常沟通。BPF本身并不是机械通气的适应证,BPF患者的机械通气适应证有:呼吸暂停、急性通气衰竭、即将发生急性通气衰竭或严重氧合障碍。BPF患者的机械通气技术和策略需要做相应调整,通气支持的目的是为了使受累的肺保持适当膨胀和保证适当的:气体交换。

通过BPF瘘管的气流量由跨肺压力梯度的大小和持续时间决定。气道和胸膜腔之间的压力梯度越大,经BPF漏出的气体就越多,BPF的瘘口就越不能愈合。因此,为BPF患者提供机械通气的理想方法,应该是设法降低气道压(包括吸气峰压、平台压、PEEP和平均肺泡压),减少吸气时间,在对胸腔进行吸引时应用适当的吸引力,既不能吸力太大,影响瘘口愈合,也不能吸力太小,导致胸腔内气体积聚。

应该选择减少每分通气量和平均胸内压的通气策略,避免呼吸性碱中毒。对于肺胸顺应性低和需要高每分通气量的患者可考虑实施允许高碳酸血症,因为瘘口“丢失”的容量也参与气体交换,因此不应该过多增加潮气量以免增加气体漏出。

应减低PEEP(无论是外源性或auto-PEEP)水平和肺过度充气。应用高吸气流速和低可压缩容量、低顺应性的呼吸机管道可以减低auto-PEEP,当怀疑或发现支气管胸膜瘘患者存在auto-PEEP时,可采用这些措施。应采取强有力的措施治疗支气管痉挛和阻塞性气道分泌物。在少数患者甚至应用肌松剂(如潘库溴铵),给予深度镇静,对于减少因肌肉活动引起的氧耗也许是必要的,但更多的是为了气体交换衰竭而不是气体漏出。

通气模式应选择从瘘口中排出的气体量最小的而又能提供适当的气体交换量,达到允许的PaCO2目标的模式,究竟选择压力控制通气还是容量控制通气,应该根据选用哪一种模式后通过瘘口漏出的气量(根据吸人潮气量减去呼出潮气量所得之差算出漏气量)较小来决定。

通过预设不同潮气量,计算漏气量/潮气量比值,选择一个漏 气量/潮气量比值最小时的潮气量来为患者通气,此时呼吸机会为达到预设潮气量,选择最低的吸气压来为患者通气。我们曾以压力调节容量控制(PRVC) 模式为数例BPF患者实施机械通气取得良好效果。

应慎用或不用压力支持通气模式,因为,压力支持通气的吸-呼切换是以流速减少到预定阈值水平为标准的,若应用PSV,如果从瘘口漏出的气流速大于此阈值水平,呼吸机就不能适时地将吸气切换为呼气,此外,经胸腔导管进行吸引又可能触发呼吸机。

有必要实施“允许高碳酸血症”策略和减低动脉血氧合的目标值(PaO2>50mmHg)。如果基础疾病是ARDS、COPD或创伤,就尤有需要这样做,呼吸频率应设置得足够快以便最大地排出CO2,但又要足够慢以减少瘘口漏气和避免气体陷闭。取决于基础疾病状态,这可能是频率低至6次/分或高达20次/分。

有些医生推荐对胸腔导管吸引系统进行特殊处理,有两种方法:一是间歇性吸气期胸导管闭合,二是加用等于PEEP水平的胸内压。用这些方法的有限经验表明可减少气体的漏出,但常发生肺单位的萎陷,尚未证明这些技术可改善患者预后,理想的应该是让患者尽早撤离正压通气。

有专家主张对严重BPF患者应用双腔气管内导管和两个呼吸机进行同步或非同步的分侧肺通气。只有当BPF是由大气道的破裂所导致,或可接受的气体交换水平也不能维持,并准备进行外科手术时,才推荐应用这种方法。

在没有基础肺疾病和在创伤性支气管破裂致BPF患者中应用高频喷射通气(HFJV)一般有肯定的效果。常规通气方法失败者可以试用,近年的研究认为其效果有限,没有被广泛推荐。

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