如何及时正确诊断呼吸机相关肺炎?

呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pnuemoma,VAP)是急性呼吸衰竭患者在接受机械通气至少48小时以后发生的肺炎,主要是细菌性肺炎。因此,所谓VAP,应排除原来诱发急性呼吸衰竭的肺炎,也不包括气管插管后不久(少于48小时)发生的肺炎。应将气管插管和机械通气前已存在或处于潜伏期的肺炎除外。VAP是医院内肺炎的一种特殊类型,是机械通气的主要并发症之一,有很高的发生率和病死率。文献报道,气管插管和机械通气使肺炎的发生率增加4~21倍,10%~65%的机械通气患者可发生VAP,这取决于所观察的不同人群,在内科一外科综合监护病房,每1000用机一天发生VAP 15例次,发生率随机械通气时间的延长而增加。VAP的发生也显著增加病死率,文献报道VAP的病死率为37.2%,而没有VAP的机械通气患者的病死率为8.5%。

肺炎的通常诊断标准为发热、咳脓性痰、白细胞增加以及胸片上出现新的浸润影。很多患者在建立机械通气之前就存在肺炎,这应与VAP加以区别。1993年美国有关机械通气专题研讨会提出要诊断VAP,X线胸片上必须要有新的浸润影,并至少具备下列之一表现:肺炎的组织学证据、阳性血或胸水培养并与气管内吸引发现的致病原一致、新的发热和白细胞增高,和脓性气管吸引物。为了证明肺炎与应用呼吸机相关,新的浸润影必须在建立机械通气至少48小时后发生。

在诊断VAP时,临床医生应考虑到胸片上出现新浸润影的众多原因及各种影响因素,并做好鉴别诊断。首先,危重患者常只能照床旁胸片,由于技术上限制,不理想的胸片质量可能对“浸润影”做出过度评价。胸片上原有的慢性基础病变也可混淆或掩盖新浸润影的X线征象。此外,危重患者出现新的肺浸润影也可由许多其他非感染性原因引起,如肺不张、胃液误吸、肺梗死、肺出血、ARDS、不典型肺水肿、胸腔积液和闭塞性细支气管炎。 Meduri等报道,严格符合VAP标准者只有42%有发热和新的肺阴影。而机械通气患者发热也可以是其他部位感染,如鼻窦炎、血管内置管部位和泌尿道感染。更值得注意的是,ARDS患者发热的非感染性原因也十分常见(图2-16)。因此,应将VAP与可引起发热和肺阴影的各种原因进行鉴别。C反应蛋白和降钙索原的升高有利于感染的诊断,并用来追随抗感染治疗的反应。对机械通气发热患者的系统诊治程序见图2-17。

ARDS和非ARDS患者发热的感染性和非感染性原因

机械通气患者发热的诊断程序

机械通气患者发热的非感染性原因:肾上腺功能不全、乙醇撤停、脑出血、药物热、急性肺损伤的纤维增生期、血肿、心肌梗死、精神抑制恶性综合征、胰腺炎、输血反应和静脉血栓栓塞。

单凭一般临床资料来诊断VAP似乎并不理想和可靠,在前瞻性研究中,作者将怀疑VAP患者的有关临床、放射学和实验室资料(包括气管吸引物涂片革兰染色结果)分发给一些医生,要求他们做出诊断和制订治疗计划。结果临床诊断的准确性为62%,仅有33%的治疗计划符合实际有效治疗。有16%没有肺炎的患者给予不必要的抗生素。一个特别困难的问题是:确定培养出的病原菌是否为VAP的真正致病菌或仅仅是定植菌。此外,虽然脓性气道分泌物可能表明存在肺炎,但也可发生于其他原因,其中大多数是感染,如气管支气管炎、鼻窦炎、局部气管切口处感染或误吸。

因为临床上鉴别发热和肺新浸润影原因方面存在困难,故需采用多种措施和技术来帮助诊断VAP,以便指导抗生素的选择和不必要的长期应用广谱抗生素,从而减少抗生素的不良反应并降低住院费用。

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