呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pnuemoma，VAP)是急性呼吸衰竭患者在接受机械通气至少48小时以后发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。因此，所谓VAP，应排除原来诱发急性呼吸衰竭的肺炎，也不包括气管插管后不久（少于48小时）发生的肺炎。应将气管插管和机械通气前已存在或处于潜伏期的肺炎除外。VAP是医院内肺炎的一种特殊类型，是机械通气的主要并发症之一，有很高的发生率和病死率。文献报道，气管插管和机械通气使肺炎的发生率增加4~21倍，10%~65%的机械通气患者可发生VAP，这取决于所观察的不同人群，在内科一外科综合监护病房，每1000用机一天发生VAP 15例次，发生率随机械通气时间的延长而增加。VAP的发生也显著增加病死率，文献报道VAP的病死率为37.2%，而没有VAP的机械通气患者的病死率为8.5%。
肺炎的通常诊断标准为发热、咳脓性痰、白细胞增加以及胸片上出现新的浸润影。很多患者在建立机械通气之前就存在肺炎，这应与VAP加以区别。1993年美国有关机械通气专题研讨会提出要诊断VAP，X线胸片上必须要有新的浸润影，并至少具备下列之一表现：肺炎的组织学证据、阳性血或胸水培养并与气管内吸引发现的致病原一致、新的发热和白细胞增高，和脓性气管吸引物。为了证明肺炎与应用呼吸机相关，新的浸润影必须在建立机械通气至少48小时后发生。
在诊断VAP时，临床医生应考虑到胸片上出现新浸润影的众多原因及各种影响因素，并做好鉴别诊断。首先，危重患者常只能照床旁胸片，由于技术上限制，不理想的胸片质量可能对“浸润影”做出过度评价。胸片上原有的慢性基础病变也可混淆或掩盖新浸润影的X线征象。此外，危重患者出现新的肺浸润影也可由许多其他非感染性原因引起，如肺不张、胃液误吸、肺梗死、肺出血、ARDS、不典型肺水肿、胸腔积液和闭塞性细支气管炎。 Meduri等报道，严格符合VAP标准者只有42%有发热和新的肺阴影。而机械通气患者发热也可以是其他部位感染，如鼻窦炎、血管内置管部位和泌尿道感染。更值得注意的是，ARDS患者发热的非感染性原因也十分常见（图2-16）。因此，应将VAP与可引起发热和肺阴影的各种原因进行鉴别。C反应蛋白和降钙索原的升高有利于感染的诊断，并用来追随抗感染治疗的反应。对机械通气发热患者的系统诊治程序见图2-17。
机械通气患者发热的非感染性原因：肾上腺功能不全、乙醇撤停、脑出血、药物热、急性肺损伤的纤维增生期、血肿、心肌梗死、精神抑制恶性综合征、胰腺炎、输血反应和静脉血栓栓塞。
单凭一般临床资料来诊断VAP似乎并不理想和可靠，在前瞻性研究中，作者将怀疑VAP患者的有关临床、放射学和实验室资料（包括气管吸引物涂片革兰染色结果）分发给一些医生，要求他们做出诊断和制订治疗计划。结果临床诊断的准确性为62%，仅有33%的治疗计划符合实际有效治疗。有16%没有肺炎的患者给予不必要的抗生素。一个特别困难的问题是：确定培养出的病原菌是否为VAP的真正致病菌或仅仅是定植菌。此外，虽然脓性气道分泌物可能表明存在肺炎，但也可发生于其他原因，其中大多数是感染，如气管支气管炎、鼻窦炎、局部气管切口处感染或误吸。
因为临床上鉴别发热和肺新浸润影原因方面存在困难，故需采用多种措施和技术来帮助诊断VAP，以便指导抗生素的选择和不必要的长期应用广谱抗生素，从而减少抗生素的不良反应并降低住院费用。
