为诊断呼吸机相关肺炎的病原,可采用哪些检查技术和方法?

鉴于呼吸机相关肺炎(VAP)诊断和治疗上的困难,以及指导合理应用抗生素的需要,近年来国内外学者均推荐应用一些特殊的检查技术来明确VAP的致病原。这些检查技术和方法有以下几种。

气管内吸引:最简便易行的方法是在吸痰管上接一根弯管(或标本收集瓶),经气管插管或气管切开导管吸引,然后将标本送实验室做革兰染色和培养。其理论根据是认为上气道的分泌物含有下气道的致病原。单独应用气管内吸引物来诊断VAP的主要缺点是潜在口咽部和上气道定植菌污染的可能性。一些对照研究结果表明:吸引物仅做涂片和普通细菌培养,则敏感性和特异性均较差,但若进行定量细菌培养则可达到较好的特异性,定量培养有助于区别感染(高菌落计数)和定植(低菌落计数),可费用也相应增加。另有些研究者主张应用其他改进方法,如检测细胞内致病原及其数量,结果虽提高特异性,但敏感性较差(50%的敏感性)。

微小支气管肺泡灌洗(mini-bronchoalveolar lavage,mini-BAL):对吸出的分泌物培养结果解释方面的固有困难,导致人们去寻找一些新方法。这些新方法均是为了减少口咽部定植菌污染和提高培养的敏感性和特异性的。其中有一近年报道的方法:微小一支气管肺泡灌洗。具体步骤为:经气管内导管将望远镜导管( telescoping catheter)插入直到遇到阻力,然后插入内导管至楔人位,经导管注入无菌盐水25ml,吸出灌洗液后作细菌定量培养。Kollef等报道了此法的前瞻性研究结果:mini-BAL和经支气管镜保护性毛刷取样比较,有很好的符合率(诊断性培养的符合率为83. 3%)。然而mini-BAL虽有简便和安全(较少发生心动过速和低氧血症,不需要支气管镜操作)的优点,但缺点为标本采取区域范围较小,且为盲取,一般难以选择性地直接从感染区域采样。

盲目保护性标本刷(blind protected specimen brush,blind PSB) 已有少数几篇报道评价了盲目PSB。典型PSB应用双导管系统,一为望远镜套管(telescoping cannulas),另一为末端用生物保护塞封闭的导管,导管经望远镜套管插入远端气道后推去保护塞,将导管嵌入支气管,转动毛刷刷取气道分泌物,然后将毛刷撤回内导管,导管撤回套管后一起拔出,卸下毛刷送去做定量培养。虽然盲目PSB法快速、患者易耐受和较小可能被上气道定植菌污染,但也有与mini-BAL类似的缺点。

保护性标本刷(PSB)、支气管肺泡灌洗(BAL)和保护性支气管肺泡灌洗:这些技术都是经纤维支气管镜进行的,检查者可以直接看到气道,可以在胸片上显示的浸润影区域直接取样。在BAL时,盐水是通过楔人支气管的纤支镜注入的,反复吸引,灌洗液作革兰染色和定量细菌培养。灌洗液量可较大,这有助于排除污染菌的干扰。主要缺点是纤支镜通过上气道时可能被上气道定植菌丛污染。为了克服此缺点,乃发展了保护性BAL(PBAL)和PSB。在进行保护性BAL时,带塞导管是通过支气管镜的吸引管道插入的,嵌入感染区亚段支气管并气囊充气固定,然后推去远端保护塞,通过没有受污染的导管腔进行BALo已有少数研究比较了PBAL和BAL,Meduri总结的资料表明PBAL的结果满意,从而可避免不必要的抗生素治疗,当然检查费用也相应增加。

至今最广泛应用的诊断方法是PSB,该技术与上述盲目PSB方法类似,不同之处为PSB导管是通过纤支镜选择性地插入相应感染区域的支气管的,故可提高诊断的准确性(72%~100%)。研究表明,重复取样时在发现类似致病菌方面也有较好的可重复性。定量培养的阳性值标准为103CFU/ml,这已经在多个研究中得到验证。诊断VAP病原学的各种检查技术和方法比较见表2-30。

呼吸机相关肺炎的诊断方法比较

经支气管镜进行的各项诊断技术也有一些局限性:①肺片有新浸润影而应用抗生素已24小时者,PSB的应用价值有限,因为这种情况下的培养阴性可能是治疗肺炎的抗生素适当,也可能肺浸润影并非肺炎;若在非受累的肺段取样、标本处理不当或取样时气道分泌物中的细菌浓度过低,假阴性结果也可能发生。②支气管镜检查,PSB取样和定量培养均增加诊断费用,也给患者带来一定的痛苦和风险。③不治疗假阴性结果给患者带来的危害和过度治疗假阳性结果的代价、在做决定的过程中必须认真权衡利弊。

在诊断VAP时,是否应用有创(支气管镜)或无创技术现仍在争论中,可想而知,有创性检查方法有较好的敏感性和特异性。然而这些研究都是非常依靠阳性培养的阈值的。例如,Mar-quette等发现,当以106CFU/ml作为经气管吸引的阳性培养标准时,即与PSB有相似的诊断准确性,假阴性结果也显著降低,使更多的VAP得到确诊和合理的抗生素治疗。然而,至今尚缺乏前瞻性的研究结果来评价这些诊断方法对患者预后的影响,即根据患者临床情况来治疗或根据有创检查结果来治疗,两者的病死率有何不同。

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