呼吸机相关肺炎治疗失败的原因有哪些?应采取什么对策?

呼吸机相关肺炎(VAP)的病死率很高,初始治疗效果不佳,甚至失败是经常可能发生的,遇此情况应积极寻找原因,针对原因采取相应措施,而不是仅仅依靠频繁地更换抗生素或盲目地升高抗生素档次,或大量联合用药。只有这样才能提高呼吸机相关肺炎的治疗效果,降低其病死率。常见治疗失败的原因有:病原学的诊断错误,抗菌药物选用不当,药物剂量不足,细菌产生耐药性,治疗过程中发生继发感染,二重感染,或发生药物毒性反应和过敏反应(如药物热);没有采取综合治疗,如没有采取措施治疗患者的心力衰竭、糖尿病、水电解质失衡和酸碱紊乱等。

(1)抗生素治疗的失败原因:抗生素治疗呼吸机相关肺炎失败的原因见表2-32。

抗生素治疗呼吸机相关肺炎失败的原因

(2)抗生素治疗失败的对策:临床医生面对抗生素治疗失败的情况,通常需采取两种对策:全面检查分析,重新作诊断;调整抗生素的应用。

全面检查分析,重新作诊断

因为呼吸机相关肺炎的诊断十分困难,仅凭临床资料是不准确的,因此,在遇到治疗效果不佳时,应重新分析所有临床资料,包括重新全面体检,摄X线胸片,分析气管吸引物的培养结果和药敏试验报告。必要时还可做胸部CT检查,经纤支镜PSB和定量细菌培养。理论上说,如果气管吸引物,包括PSB细菌定量培养无菌生长,将表明持续存在致病原,反复发生肺炎或继发感染性肺炎都不是治疗失败的原因,选用的抗生素抗菌谱已能包括致病菌。但临床上仍需具体分析,考虑到技术操作因素引起假阴性的可能。尤其要注意肺外感染病灶,如鼻窦炎、导管相关感染、气管插管后鼻腔咽后壁的糜烂溃疡或脓肿等。复查胸片的价值,除评价肺炎的阴影变化情况以外,更重要的是要明确有没有解剖分隔的病灶,如肺脓肿、胸腔积液、脓胸和气道阻塞后肺不张,必要时加摄侧位胸片和CT片对鉴别这些病变是有帮助的。除感染因素以外,一些非感染因素如肺栓塞或肺梗死、纤维增生期ARDS、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(brochiolitis obliterans with organizing pneumoma,BOOP)等也应注意鉴别。

抗生素的调整

只有经过全面的检查,重新确定呼吸机相关肺炎的诊断,并且最好是明确致病菌以后,才进行抗生素的调整。应尽量避免经验性的用药。所有经验性的应用抗生素,几乎都是广谱的、有毒性的,也是更昂贵的。只有明确致病菌,才可能有针对性地选择窄谱抗生素,减少抗生素的毒性和费用,这种观点无疑是正确的。但在我国大多数的医院,由于条件和设备的限制,要明确呼吸机相关肺炎的致病菌存在困难,况且呼吸机相关肺炎的确切病原学诊断还需经纤支镜保护性毛刷取样,定量细菌培养等,限于病情,患者接受程度等种种原因,难以对每一例呼吸机相关肺炎都普遍应用。故我们目前的做法,仍主要是全面复习和分析临床资料,包括实验室的病原学检查资料,综合判断和进行抗生素调整。

如果呼吸机相关肺炎患者在治疗48~72小时后迅速恶化,尤其是在开始时选药并无病原学依据的情况下,抗生素的调整或增加应主要根据原来抗生素抗菌谱中的漏洞,予以弥补或加强。若患者初始病情改善而后来又恶化,那么要考虑肺内或肺外的继发感染,解剖因素或非感染性疾病,找出恶化的原因后再考虑更换、增加、减少或甚至停用抗生素。当然还要考虑到病情恶化的程度和速度。若患者治疗后缓慢但进行性改善,那么只要密切观察,并不需要改变抗生素治疗,可适当地延长疗程。改善营养,提高机体免疫力对这些患者也颇有益处。

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