机械通气的目的、生理和临床目标有哪些?

机械通气是一种呼吸支持技术,它不能消除呼吸衰竭病因,只能为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。在危重病的抢救过程中,明确机械通气的目的是必要的。不仅在建立机械通气时,而且在应用机械通气的整个阶段均应时时牢记以下目的。无论什么时候,当建立机械通气的病理生理基础不再存在时,机械通气应尽早撤除。

机械通气的主要目的见表2-1,机械通气的生理和临床目标见表2-2。

机械通气的生理和临床目标

机械通气的生理和临床目标

机械通气的生理和临床目标

 

改善肺的气体交换

纠正急性呼吸性酸中毒:通过通气量的调整,可迅速逆转严重呼吸性酸中毒,但并不要求必须达到PaC02正常,而pH则必须维持7.30以上,力求维持正常水平。在某些特殊情况下,如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者,为避免呼吸机相关肺损伤(ventilator-associated lung injury,VALI)而实施允许高碳酸血症策略时,pH的目标值7.15~7.20现也认为是可以接受的。

纠正严重低氧血症,缓解组织缺氧:通过增加肺泡通气量和呼气末肺容积(加用适当的PEEP),增加吸氧浓度,降低氧耗或其他措施,缓解严重组织缺氧,增加PaO2(一般高于60mmHg)和SaO2(一般大于90%)。

遇某些特殊情况,若为改善PaO2或纠正pH达正常范围将导致呼吸机相关肺损伤(VALI)或给患者带来其他较严重危害时(如氧中毒等),适当降低PaO2和SaO2的目标值(例如PaO2达55mmHg,SaO2达87%)是恰当的。

缓解呼吸窘迫

高气道阻力、严重呼吸困难或浅快呼吸可给患者带来难以忍受的痛苦,给予机械通气并采用其他适当措施可改善呼吸窘迫症状,直至基础疾病的改善和恢复。

降低呼吸氧耗:呼吸功耗过高或其他肌肉活动致使机体组织缺氧,或增加已受损心脏的过度负荷时(如心源性休克、严重ARDS等),机械通气可降低心肌或机体组织的氧耗,改善机体组织氧的输送。

逆转呼吸肌的疲劳:临床上有很多原因可引起呼吸肌负荷增加,致使呼吸肌疲劳和衰竭。呼吸机可提供机械辅助功,有利于呼吸肌休息和疲劳的恢复。

改善压力一容量关系

预防或治疗肺不张:胸腹手术或创伤后,或神经肌肉疾病患者易发生肺膨胀不全和肺不张,正压通气可有效防治其发生并纠正肺不张引起的对机体不良影响。

改善顺应性:某些严重心肺疾病,如心源性或非心源性肺水肿,急性肺损伤(如急性呼吸窘迫综合征)、严重肺感染等均可使肺顺应性降低,从而增加呼吸功耗和导致严重低氧血症。正压通气,尤其是加用适当水平的呼气末正压(PEEP),可阻止或减轻肺泡内高蛋白水肿液的渗出,吸气时打开萎陷的肺泡并维持呼气时肺泡的开放,显著改善肺顺应性,从而改善氧合。

预防进一步的损伤:机械通气能改善肺胸的压力一容量关系,改善氧合,因此理论上可预防和避免肺的进一步损伤。但实际上,机械通气能否预防肺进一步损伤与呼吸机的设置参数和通气策略相关。如果潮气量过大或呼吸机输送的压力过高,加用的PEEP水平过低或过高均可诱发或加重肺损伤,对有适应证患者(如ARDS,严重型哮喘等)应用肺保护策略可减轻和避免呼吸机相关肺损伤(VALI)。

有利于肺和气道的愈合

对已有损伤的肺,机械通气时如何在提供适当气体交换的同时,能有利于肺和气道的愈合,是近年来机械通气追求的重要目标之一。“肺休息策略”,如体外CO2去除(ECCO2R)加低频通气,或腔静脉氧合(IVOX)则是希望以体外气体交换技术来代替或大部分代替肺的工作,让肺能有适当的“休息”愈合时间,但至今临床应用的效果并不理想。部分液体通气技术据有些研究提示,所用的液体全氟溴辛烷对肺内的炎性细胞有抑制其释放炎性介质,协助其排出气道并清除的作用,但确切作用尚待进一步研究。

其他

保障应用镇静剂和肌松剂的安全:在重症监护病房(ICU)进行某些技术操作、手术麻醉或某些疾病状态,需要应用镇静剂、镇痛剂或神经肌肉阻断剂,但可能给患者带来危险,机械通气可为这些患者应用此类药物提供安全保障而不必担心自主呼吸受抑制的危险。

降低颅内压(ICP):急性闭合性颅脑损伤、脑血管意外等导致颅内压增高时,通过控制性过度通气可有效降低升高的颅内压。

维持胸壁的稳定性:在胸廓的完整性丧失,如胸壁切除术、大面积连枷胸等情况时,应用机械通气可起“内支撑”的作用,维持肺的“风箱”样功能以提供适当的通气和肺的膨胀。

避免并发症

机械通气确实可以为严重呼吸衰竭患者提供有效呼吸支持,待呼吸衰竭的病因去除以后顺利撤机,从而挽救患者的生命。但机械通气也可发生许多并发症,如气压伤、低血压、呼吸机相关肺炎、呼吸机相关肺损伤等,严重的并发症甚至危及患者生命。近年来,机械通气的专家们已十分重视并发症的防治,并将其视为机械通气的最重要目的之一。为有效防治机械通气的各种并发症,提出了各种新通气策略和合理方法,重新修改通气治疗的目标值和治疗终点(therapeutic endpoint)。

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