近年来为何提倡应用压力限制型通气?其有哪些扩增技术?

压力限制通气按照医生选择的气道压力目标传送气体流量,此通气类型的好处是:吸气时肺泡迅速充盈,因而可望增加气体混合,更重要的是,因为具有流量可变的特点,患者与呼吸机的协调性将得到改善。当患者存在自主呼吸活动,应用部分通气支持的模式时,后一特点使得压力限制通气尤有吸引力。常规压力限制通气包括压力控制通气(机械触发,时间切换)和压力支持通气(患者触发,流量切换)。已用于临床的压力限制通气的扩增技术有以下三种:压力辅助通气( pressure-assist ventilation)、压力上升时间调节和压力限制容积切换通气( pressure-limited-volume-cycled ventilation)。

压力辅助通气是患者触发、压力限制、时间切换通气(图2-11),它可以按压力控制模式预设参数由呼吸机来传送,然后降低指令通气的频率使之低于患者自主呼吸的频率。理论上此模式作为部分通气支持模式来应用,与压力支持通气模式相类似。此方法超过压力支持通气的优点是可以设置有保证的吸气时间和提供一个备用( back-up)通气频率。这一受保证的吸气时间有助于压力支持通气时吸气无力和过早结束吸气的患者在应用部分通气支持时的协调。如果有了可保证的吸气时间,对于那些吸气时间短,几乎是抽泣样吸气,已判断不能应用压力支持通气的患者可以更加舒适地用力。应用压力辅助来撤机类似于PSV传统方法。尤其是开始时以较高的压力辅助水平足以保证呼吸频率低于30次/分,VT一般为7~ 10ml/kg,然后,在患者能耐受的范围内,逐步降低吸气压力辅助水平以便撤机。如压力支持通气时那样,呼吸频率可作为患者耐受性的指标,至今尚无临床研究资料来比较压力辅助和压力支持通气在撤机时的应用效果,但判断患者与呼吸机是否更好的协调这是较简单的,压力辅助通气时患者与呼吸机两者的关系是理想的。

三种不同类型的患者触发、压力限制通气时的气道压、流量和潮气量

压力限制通气的第二个特点:为加强人一机协调性,可以调整压力上升时间,这种调节通过设置呼吸机达到所定压力目标值的速度来进行。在不同呼吸机,此功能调节钮被冠以不同名称,如称之为“反应时间”“压力斜率”和“吸气上升时间”,这种调节并不影响选定的压力标限值,它只调整以多快的速度达到呼吸机的预定压力标限(图2-12)。应用压力上升时间调节器的理论上的好处是:医师可根据患者的中枢驱动来调节呼吸机吸气流,这比制造厂家事先人为设置的与频率无关的压力上升时间要好。研究表明:有很强的通气驱动者易与快速的压力上升速率协调,而中枢驱动功能低下者用较慢的压力上升速率较舒适。

注:A.描绘气道压力;B.单次呼吸时描绘的流量。⑧点,为自主吸气用力开始和压力支持开始;⑧点表示压力支持水平已达到。实线表示呼吸机的初始流量迅速输送并达到压力支持水平;虚线表示初始气流的缓慢输送,较慢达到压力支持水平。注意:选定的压力支持水平达到以后,通过呼吸机在吸气流方面的调整来维持气道压力平台。⑥点表示压力支持的结束,因结束标准常固定于峰流速的分数,因此较慢的上升时间(产生较低的峰流速)将导致较长的吸气时间

虽然上升时间不影响压力目标值,但影响获得的最大流量。若选用的最大压力标限值相同,快速上升时间比慢速上升时间获得更高的峰流速。而峰流速影响压力支持通气时的终止标准,因为大多数压力支持系统的切换标准,以峰流速的百分率作为切换标准。高的峰流速可引起较高的流速终止标准,与缓慢上升速度时的流速终止点不同。而应用压力辅助通气或压力控制模式时,吸气时间是固定的(由医生设置),并不随吸气流速而改变。

压力限制通气的第三个新特点是能增添容量保障功能,有两种基本方法来做到这点,第一种方法,如果压力支持通气时峰流速过低,导致吸气过早终止和潮气量不足,则可用一备用( back-up)最低流速,当患者的吸气峰流速低于备用最低流速时,呼吸机则以备用流速代替,从而保障吸气不过早终止,潮气量也因此得到保障。达到容量保障的第二种方法是实际设置的吸气压力辅助水平用伺服(自动反馈)控制以保证预设潮气量(如压力调节容积控制、容积支持通气模式),维持初始时的快速流量和随后调节压力限制通气的吸气流量的目的都是为了保证一定的潮气量。用第一种方法,压力限制特点和容量切换特点的相对作用大小取决于医生的设置条件。尤其是高压力限制和低容量保障的参数设置使呼吸动作非常像压力支持通气。低压力限制和高容量保障的参数设置使得呼吸动作非常像容量辅助通气呼吸。用第二种方法,呼吸动作总是以压力支持通气的方式进行,压力支持水平自动增加或降低,以保证潮气量。

对于这三型通气有两种潜在的临床应用:①在完全机械通气支持期间,提供压力限制的特点于容量辅助通气;②在以压力支持通气来实施撤机方案期间提供容量保障。

压力限制呼吸应用于完全通气支持时,呼吸机按传统的容量辅助参数来设置。尤其是设置的潮气量、PEEP、呼吸频率和吸气流量都要能为患者提供完全的机械支持。然后,我们以应用迅速的初始吸气流量和随后调整流量为其增添压力限制特点(一提示的参数也许是平台压)。其想法是在完全机械通气支持期间,把压力限制呼吸的气体混合好和人一机协调的特点添加入容量辅助呼吸。

在撤机应用中,这种压力一限制容量一切换方法用得稍微不同,压力一限制通气的基本方式是压力支持,当患者耐受它时逐渐降低压力支持水平,撤机一般以患者的耐受(以呼吸频率为表现)性来指导。用这种方法容量切换特点的理论上的好处是,如果患者突然改变用力(阻抗改变、镇静剂改变等),呼吸机可提供有保障的“备用”潮气量。应用这种方法必须注意不设置过高的潮气量,过高的潮气量将妨碍患者撤机。

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