如何进行肺复张操作?

肺复张操作( recruitment maneuvers,RM)是指持续增加肺内压,以达到使尽可能多的萎陷肺单位复张的目的。在ALI/ARDS的通气治疗中,已有越来越多的医生进行RM操作,它也被用于手术麻醉后肺不张的治疗。也有人建议,机械通气患者在吸引动作后也可应用RM。

近年来有关肺复张操作的研究报道不少,但迄今尚无一致的“开放肺”方法。文献中报道较多的方法有:持续充气( sustained inflation,SI)、叹气(sigh)、自主呼吸及其相关通气模式(CPAP、BIPAP或APRV)、高频震荡通气(HFOV)、俯卧位通气等。其基本做法,都是应用一较高的吸气压(或平均气道压)和呼气末正压(PEEP)使萎陷的肺组织开放。大多数肺复张操作方法已有研究证明能改善ARDS患者的氧合,但尚无研究来比较各复张方法之间的优劣。

一、SI法:对气道施加高压力并持续较长时间,称为SI。SI是目前多种肺复张操作技术中最受关注、也最常用的方法。呼吸机被设置为CPAP/自主呼吸模式(指令频率=0),CPAP增加到30~40cmH2O并持续40秒。也有人建议采用高达50cmH2O的PEEP水平来达到最大的肺复张以便最大程度地减少肺内分流,但这种方法并没有被普遍接受。

二、压力控制通气和逐渐增加PEEP法:此方法是应用压力控制通气(PCV)模式,逐渐增加PEEP水平,每次增加5cmH2O,每次增加PEEP后维持数分钟(如2~5分钟)。例如PC水平设置为2OcmH2O,基线PEEP15cmH2O,PIP=35cmH2O,指令频率10次/分,I/E比=1:1或1:2,然后逐步增加PEEP,其他参数保持不变。

三、压力控制通气和高PEEP水平法:设置通气模式为PCV,设置吸气压力大约是PEEP以上2OcmH2O,指令频率10~12次/分,然后增加PEEP直至PIP至少达40cmH2O,高PEEP持续保持40~60秒,然后降低到适当的持续充气水平,防止肺重新萎陷。然后继续以PCV模式进行通气(以上3种肺复张操作方法见图2-14)。

四、叹气法:叹气(sighs)呼吸原来是在2O世纪60年代提倡应用来防止与低潮气量通气相关的肺不张的,后来逐渐被弃用,可能是因为后来提倡应用大潮气量( VT10~15ml/kg)后,肺不张减少了;也可能是因为叹气呼吸所用的潮气量或压力太小,持续时间太短,效果不明显的缘故。多数学者认为,传统的叹气方式,即在许多次(常为100次)小潮气量(VT)通气以后,仅有一次叹气(1.5~2.0倍的预定VT)难以使萎陷肺复张,近年来有一些学者应用以下新的叹气方法。

  1. Pelosi等采用45cmH2O的平台压,每分钟连续3次叹气。
  2. Foti等以增加PEEP(从约9cmH2O增加到16cmH2O),VT不变,每30秒连续2次叹气,均显示可改善患者的氧合(注意:此法在持续改善氧合方面,不如持续应用16cmH2O的高PEEP那样有效)。
  3. 以减少VT的同时逐步增加PEEP的方式,引起数分钟的气道压增高(步骤:以下每一步设置持续1分钟的间歇,然后重复第2次):CPAP设于理想PEEP水平。在没有自主呼吸的情况下,BIPAP和APRV即相当于压力控制通气(PCV)和压力控制反比通气(PCIRV)。


五、增加呼气末正压(PEEP):通常认为,PEEP的作用是防止已复张的肺泡在呼气时重新萎陷,但近年的研究显示,PEEP本身也具有增加复张肺组织的作用。Miller等主张,为了使外科术后ARDS患者的肺达到最大复张(将肺内分流降至最低),应加用高达50cmH2O的PEEP。此法虽复张肺组织的作用显著,但因顾虑对血流动力学的影响过大而未被普遍接受。Gattinoni等在8例ARDS患者中应用胸部CT对PEEP的肺复张作用进行了研究,随着PEEP从1逐渐增至2OcmH2O,PEEP引起的肺泡复张明显增加,对于各种水平PEEP,平台压引起的复张并没有明显差别,承受萎陷和重新开放的肺组织随PEEP的增加而明显减少。因此,PEEP既有保持由平台压所复张的肺泡的开放作用,也具有协助平台压增加肺复张作用。

六、高频震荡(HFO)法:具体做法是:先将平均气道压调至比常规机械通气时的平均气道压高1~2cmH2O,然后将平均气道压升至30cmH2O进行持续肺充气,同时停止高频振荡,一般持续15秒。待平均气道压恢复至充气前水平再开始震动,每隔2O分钟或更长时间进行一次。

七、其他方法:已证明俯卧位通气、部分液体通气(液性复张)有利于基底区萎陷的肺泡复张和保持呼气末时的开放。此外,也有人应用生物性变化通气(biologically variable ventilation),即阶段时间内通气频率和潮气量可变,每分钟通气量不变,来为动物模型通气,证明可复张萎陷的肺泡,改善氧合。也可将以上方法(如俯卧位通气与SI)联合应用。

肺复张发生于全肺,从残气量到肺总量的肺容积范围。肺一旦复张,就加用适当的PEEP使其保持开放状态,这种适当PEEP水平,有的是用静态P-V曲线的吸气支的低拐点以上2~4cmH2O,有的是用P-V曲线呼气支的高拐点以上水平。为保护肺避免过度扩张,保持PIP低于P-V曲线的高拐点。如今认为,如果萎陷的肺确实是进一步损伤和炎性反应的发源地(中心),那么在ARDS中的新的范例可能是用复张动作开放肺,然后用PEEP保持肺的开放,这PEEP应设置于相当多肺单位开始重新萎陷水平以上的压力。

RM由3个部分组成,第1部分是吹气动作以打开尽可能多的肺单位,第2部分是放气动作以确定大多数肺单位开始萎陷的那个点,这是确定放气时的高拐点,加用的PEEP必须高于此点。第3部分是另一次吹气RM以便使萎陷后的肺重新开放。

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