关于“肺开放”策略,至今还有哪些争论?

“完全的肺保护”应同时实施PHC和“肺开放”策略,但至今有些问题尚未找到答案。 “开放肺”的关键参数,如开放压(复张压)、闭合压(最佳PEEP)和驱动压(VT)如何 选择?根据患者的具体情况,哪一种肺复张方法和复张效果监测技术最适合?这些问题均 有待于进一步研究回答。

不少医生抱有疑问:复张的肺单位还不到CT片上可见高密度影的10%,复张这10%那 么重要吗?肺应该总是开放的吗?有些肺单位即使加用较高的PEEP(例如35cmH2O)也 不能保持开放,有些肺单位用RMs也不能开放,它们在萎陷状态有什么危害?肺不张就必 须复张吗?如果患者的氧合指标尚好,是否可保持肺“闭合”状态而不去复张(因为有实 验显示,保持肺关闭的部分,与对照组比较,肺的损害减轻)?日常临床工作中,在肥胖患 者的两肺底部经常可以听到细湿哕音,这些细湿哕音代表着肺单位的开放和闭合,这种反 复的开放和闭合是有害的吗?会引起不良后果吗?

在ARDS的治疗中,虽有不少患者经过肺复张改善了肺顺应性和氧合,但还需要进一 步研究,它是否能减少并发症发生率和提高生存率。

最近美国国立卫生研究院(NIH)组织了有关ARDS应用肺复张操作的多中心前瞻性 随机对照研究,所用的肺复张操作是:应用40~45cmH2O的CPAP,每次持续40~45秒, 每天不多于4次。研究组的通气以高呼气末肺容量+低吸氧浓度+肺复张操作来进行;对照 组的通气以低呼气末肺容量+高吸氧浓度来进行。通过调节通气参数使两组的平台压和氧合 指标基本相同。共有550例ARDS患者纳入研究。但中期分析的结果显示,两组患者的生 存率无统计学差异。该研究被迫在2002年2月提前结束。其中原因值得进一步分析。实施 肺复张操作的ARDS组未能改善预后的原因,究竟是该复张操作法效果不佳,还是由于不 同病因和病情的ARDS,这样笼统分组比较难见其效,值得深入研究。

至今有一些医生也没有将RMs作为ARDS机械通气的标准方法。学术上的争论仍在继 续。但如果用各种方法(包括增加FiO2和加用PEEP)均不能使ARDS患者的氧合达目标 水平时,试用RMs也许是有强烈指征的。

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