戒毒心理行为治疗中常见的临床问题及干预策略

制订康复目标

康复是一个控制毒品成瘾和改变自己的过程。康复过程中可能会涉及患者各个功能领域:躯体、情绪或心理、家庭、社会或者人际关系、宗教信仰或者生活方式。每个患者选择的目标以及他(她)能否达到这些目标,有赖于该患者所处的康复阶段以及以下几个因素:毒品使用及其引起的相关问题的严重程度;改变的动机强度;个体的心理学资源(如自知力、康复力、抗压能力、达成长期目标以及延迟满足的能力) ;人际关系以及外部支持系统;共病情况(内科学的、精神病学的、社会学的)。

康复

包括做出改变以及发展出特定的技能,用来处理戒除之后的问题和需要。以下是患者可能希望在个体功能的每一个主要领域做出的一些改变。

  1. 躯体的:照顾好自己的身体和牙齿;提高饮食质量;减肥;培养减压能力;锻炼;学习控制对毒品的渴求。
  2. 情绪或心理:承认存在毒品成瘾;改变消极、扭曲的想法或信念;增强处理压力、生活问题或不安情绪的能力;设法处理精神障碍共病;处理心理创伤。
  3. 家庭:将家庭带入康复治疗过程;评估毒品使用对家庭的影响;补偿对家庭造成的伤害;与家庭一起工作促进交流和互动。
  4. 社会和人际关系:与清醒的人建立关系;参与不涉及使用毒品的娱乐活动;学会拒绝使用别人提供的毒品的邀请;设法处理人际冲突或问题;处理由毒品使用引起的法律、经济、工作或学术问题。
  5. 心灵:解决内疚和羞耻感;追求生活的意义;依靠上帝或更强大的力量;探索个体关于内心成长的其他方面。

需要与患者共同讨论的

一、治疗者与患者共同讨论康复的过程以及康复的不同领域:躯体、情绪或心理、家庭、社会或者人际、心灵和生活方式。

二、治疗者与患者共同讨论患者与毒品使用相关的主要目标:尽管许多患者会选择完全戒除作为他们最初的目标,但也有一些会选择减少使用作为目标。例如,不是所有有毒品使用问题的患者都会在身体和心理上依赖毒品或者由于许久遭受不良影响,这些患者中的某些人可能期望少吸一点毒,这样就不会对生活造成不良影响。

三、对于选择减少使用毒品的患者,将由治疗者来决定这个目标对于患者来说是否是现实的:如果患者有毒品成瘾的历史,并因此遭受许多不良影响,伴有严重的精神或躯体问题,或者如果使用毒品会造成重大的损失(比如被法庭或雇主强制戒除),那么减少使用就不是一个现实的目标,患者将最终选择他想要超越治疗者希望他达到的目标。然而,如果治疗者强烈地感觉到完全戒除是最合适的目标,他就该让患者参与做出决定并作出指导。

四、治疗者帮助患者区分康复目标的优先次序,并对患者的目标以及为达到目标而给出的策略作出反馈:患者需要理解同时制订短期和长期目标的重要性。目标提供了一个评估工具,可以用此来评估进展。

五、如果治疗者让患者对于某个问题或者康复目标去寻找适合自己的策略,这样会更好。但是,治疗者也会适时提供一些建议。在康复的早期,治疗者直接给出建议是在帮助他,特别是当患者正在某个特殊情况或者难题中难以摆脱时,这些问题会影响他对毒品的戒除,比如说持续的渴求,低动机阶段,或者来自重要他人的压力而去使用毒品。

六、当与患者就某个难题或者康复情况讨论时,治疗者需要评估患者的应对技巧并决定他(她)是否在学习特殊技巧应对特定问题上需要额外的帮助。例如,如果了解到某位患者缺乏应对技巧并且很有可能通过暴力或者使用毒品表达愤怒,将帮助治疗者针对这方面的缺陷做出干预。

七、在帮助患者提高并发展新的应对技巧时,治疗者需要关注认知、行为和人际的策略,这样患者就会看到处理问题的各种方法。例如,改善人际关系可能要求患者转变关于互动性和自我觉察方面的观念,学着做事更加果断,或者学着更多地体验他人的感受。

八、如果患者不能达到某个特定的目标,治疗者需要帮助他(她)搞清楚在过程中发生了什么:是不是这个目标太大或者不合实际?患者是否具有足够的内外部资源来帮助自己达到目标?是否有其他人在妨碍患者付出努力达到目标?

情绪管理

对负面情绪状态的无效回应是最常见的复发诱因,它们向正在康复的患者提出了一个挑战。躯体戒断反应、生活问题、压力和人际交往困难都会加重负面情绪。此外,负面情绪对复发会产生影响,如愤怒、抑郁、焦虑、厌烦、孤独、内疚或羞怯等负面情绪会导致不快乐和痛苦,同时对人际交往造成困难。在某些情况下,负面情绪也是精神障碍的症状之一。

患者可能使用毒品来掩饰这些情绪,或者用毒品来帮助应对这些情绪。然而,毒品的作用有时反而夸大了情绪并削弱了判断。这反过来又导致患者对情绪产生不恰当的反应。例如,毒品可以让轻微的挫折或愤怒表现为强烈的仇恨,毒品也可以让正常的吸引表现为不懈的爱恋。

以下是治疗者应当与患者共同讨论的主要观点和问题。

一、治疗者讨论负面情绪状态是如何对复发、生活不如意、健康问题或不良人际关系产生影响的。当然,还有一种可能就是在人际关系方面,正面情绪(如兴奋、庆祝活动和强烈地性激情)可以作为吸毒的触发点。有些患者使用毒品是为了抑制或控制某些强烈的情感,这些情感可能是正面的也可能是负面的。康复过程中对情绪进行管理非常重要。有些患者在初次停用毒品时管理情绪往往会感觉比较困难。

二、在不依赖毒品的情况下会出现焦虑、担心、愤怒、厌烦、抑郁、空虚、内疚、羞耻和孤独等情绪,患者需要对处理这些情绪的难易程度进行等级评估,并制订情绪管理的策略。

三、治疗者评估患者对负面情绪的一般应对方式。对负面情绪采取否认、回避、压抑、还是采取对他人或患者自己有害的方式?哪些情绪状态可能会影响患者去使用毒品?哪些情绪引起生活其他领域的困扰或导致个人痛苦?患者可以用日记的方式对情绪强度、产生的背景以及使用的应对策略进行记录和等级评定,这样可以更加了解他或她的良性的和不良的应对方式。

四、治疗者帮助患者处理具体的不良情绪。这就需要患者能够认识和承认自己的情绪状态,而不是合理化或者压抑自己的情绪。同时也需要患者能确认与情绪有关的问题,以及平常的应对方式。例如,用被动攻击性的行为压抑和表达愤怒往往会导致人际冲突和不满。假设一个丈夫对妻子生气,但是他不能直接表达,那么他有可能用间接的方式来表达这种情绪,他可能会故意忘记一些重要的日子如妻子的生日或他们的结婚纪念日,然而,这种方式会伤害彼此的情感,还会导致婚姻的纠纷。

五、治疗者帮助患者寻找特定的情绪,有助于问题的解决。例如,一个患者由于陷入虐待这种严重的人际冲突中而出现抑郁情绪,如果这种关系得到改变,患者就可以改善抑郁情绪。比如,由于患者过度的依赖和贪得无厌的需求,会使他或她受到孤立,和他人关系疏远,这种模式必须改变,患者才可以建立适当的能够互惠互利的人际关系。

六、治疗者帮助患者检查和改变对情绪的错误信念和认知,这些信念和认知可能对特定的情绪冲突有影响。例如,关于愤怒的认知,如“生气是不好的”、“如果我生气了,我会失去控制并伤害别人”,这些认知可以变成“生气是很正常的,每个人都会有生气的时候”或者“我可以生气,不过不会失去控制和产生暴力”。关于厌烦的认知,如“我总是要做某些事情”、“我无法接受我自己”、“如果没有毒品生活就毫无意义”,这些认知可以变成“我不需要所有时候都采取行动,没有问题,我可以放慢一些脚步”、“没有毒品我也可以生活得有意义”或者“有什么证据可以证明没有毒品我就不能活得有意义?”。关于抑郁的认知,如“如果别人不能接受或者喜欢我,这将会变得多么可怕”、“我不能犯错误”、“最可怕的事情就要发生了”,这些认知可以变成“让所有人都接受或喜欢我,这是不可能的事情,这只是生活的一部分而已”、“犯错误是正常的,何必那么在意自己的错误呢”、“有什么证据能证明最糟糕的事情将要发生呢”。

七、治疗者鼓励患者在恰当的时候对他人直接表达自己的情绪,或者与一个值得信赖的朋友分享这些情绪。对很多患者来说学习揭露自己的感受比较困难,有些患者需要学习与别人分享自己的感受。在某些情况下,患者需要学会自信,这样他们在处理愤怒、沮丧、失望以及与别人的冲突时就可以独当一面。

八、患者需要改善日常生活的结构。空闲的时间过多,特别是没有目标的生活状态,对很多毒品使用者来说是一个高危状态。结构化的生活,特别是有娱乐活动的生活,可以减少焦虑、厌烦和抑郁等情绪。

九、治疗者鼓励患者定期参加体育活动、社交活动和娱乐活动,这些活动可以减少压力和释放紧张及其他感觉。

十、治疗者提供具体的推荐用书或康复指南,鼓励患者阅读与情绪有关的内容。事实上,在任何情绪困扰方面都有很多内容翔实、鼓舞人心、充满希望的材料。

十一、患者也可以采用冥想或祈祷等“内省”的活动。这些活动可以减少负面感受,增加力量和改变患者的人生观。

十二、患者如果在使用先前讨论过的策略时持续存在一些负面情绪(如抑郁、焦虑),治疗者需要考虑对这些情绪进行药物治疗的评估。许多有毒品成瘾的患者在生活的某些时候会经历情感障碍,有时这种障碍的严重程度足以引起个人的痛苦和功能损害,心理治疗、非成瘾性药物治疗对这些障碍是有帮助的。精神障碍的自助团体也能帮助患者获得社会支持,并学习其他的应对策略。

十三、虽然许多患者与负面情绪进行斗争,但治疗者仍然需要讨论正面情绪。例如,帮助患者提高分享正面感受(比如爱)的能力,尤其是这些积极地感受带给他们良好感觉的时候,适当的分享可以改善他们的人际关系。因此,治疗者的讨论不应仅仅局限于负面情绪。

建立康复支持系统

积极地社会支持系统与患者成功戒除毒瘾密切相关。与家人、朋友和其他正在康复的患者建立一种健康向上、相互支持的关系,会给患者带来很多好处,可以减轻成瘾者复发的压力,降低患者自闭的倾向,令患者在压力大时能够寻求外在帮助,并使患者有机会分享他们的共同兴趣和体验。还有重要的一点是,其他处于康复期的患者能够给患者带来力量和希望,还能对康复过程中遇到的具体困难提出建议,比如怎么控制成瘾;如何管理人、事、地点、活动和其他东西;怎样克服康复期的消极观念;如何调整生活方式,以适应长期康复。

除了个人之外,机构组织也可成为患者康复系统一个主要环节。基本上各种组织都可能成为对患者很重要的机构。例如教会、社区、运动团体、康复机构或其他针对患者特殊需求和爱好的组织。

然而,寻求帮助支持的过程中会遇到种种障碍。对于交往人群多为成瘾患者的患者来说,他们可能很不情愿与这些朋友断绝联系,尤其是有些人已经在长期交往阶段。而另一些患者非常独立,依靠自己,他们可能希望自己解决问题,不喜欢向他人求助,哪怕只是个很小的请求也不愿意。还有一些患者比较害羞,对社交活动感到焦虑,缺乏自信,社交技能差,这些原因都让他们不知道如何去寻求帮助。有时候,患者对社交活动产生焦虑以及避免社交的行为,可能源于其他更严重的问题,例如社交恐惧症。这类患者可能根本不知道应该与谁接触,也不知道该说些什么。还有部分患者认为自己根本不值得他人帮助,认为即使自己去求助也一定会被拒绝。这些念头都是建立康复支持系统的障碍。

以下是治疗者需要与患者进行讨论的主要观点和问题:

  1. 治疗者评估患者现有社会关系网,对其社会关系有所了解。患者是否与其他毒瘾患者有重要关系?如果有的话,这种关系对患者自身康复有多大威胁?治疗者应当找出患者信任的人,即患者认为哪些人能为自己的转变提供帮助支持。
  2. 治疗者与患者讨论建立康复支持系统对成功康复的影响。得到了亲友支持的患者一般来说都比缺乏社会支持、或存在负面社会关系的患者康复效果好。
  3. 在康复支持系统中,很重要的一点是要有各种人员参与——家庭成员、朋友,或其他人。患者应当与能够提供帮助的人多接触,而不要接触会向他们提供负面信息、对其责骂、不支持其改变的那些人。
  4. 治疗者与患者讨论组织机构在康复过程中的角色(如教会、社区)。找出患者希望纳入系统的组织,并商量如何实施。
  5. 帮助患者识别出具体的个人、机构,以及在康复过程中可能带来的好处。一些患者的社会关系网中可能找不到存在毒品成瘾的人。假如他们找不到能提供帮助的机构或个人,那么治疗者应与患者讨论原因所在。必要的时候,治疗者可以向患者提出建立支持系统的具体措施。
  6. 治疗者要指出,患者在康复过程中向他人求助有时会遇到困难。寻求帮助时遇到的困难包括:①骄傲,过分自信;②害羞,社交焦虑;③缺乏人际交往技巧,对与他人交往缺乏兴趣;④缺乏自信;⑤对自己有负面评价(例如“我不值得任何人来帮我”)或对他人有负面认识(例如“没人真正关心我”或“任何人都靠不住”)。
  7. 如果患者意识到这些寻求帮助的障碍,治疗者便可与患者讨论原因以及克服这些障碍的方法。有时候,改变固有思维将使患者的行为发生相应的改变。还有些时候,患者可能需要外界帮助来发展社交技能,比如怎么展开一个话题,介绍自己的个人情况,询问别人具体的问题等。很多患者知道应该如何求助,可是很不情愿这么做,感到不自在,或觉得不值得;另一些患者未能求助则是因为他们根本不知道该怎么做。
  8. 绝大多数毒品成瘾的患者都有较高程度的社交焦虑,这使他们尽量避免与人接触,回避自助项目、群体活动,也不参与社区活动。如果患者不主动提供这些信息,从表面上看,可能他们就是不肯积极建立康复支持系统。在评估过程中,可以用患者自填的问卷来了解其焦虑、恐惧、抑郁等情况,从而识别出那些对寻求帮助不利的焦虑、回避等行为。
  9. 治疗者可以鼓励患者定期参加与他人一起开展的娱乐活动。一边玩乐一边参与社交,往往令康复过程更加愉悦并卓有成效,也帮助与他人始终保持联系。

自助、互助项目和康复俱乐部

自助、互助项目对毒品成瘾者的康复有很大帮助。最常见的项目是“戒酒匿名会”( AA)和“戒毒匿名会”( NA)。另外,还有针对其他毒品成瘾的各种“12步自助项目”、“可卡因匿名会”及“大麻匿名会”。

还有些“12步自助项目”是为戒烟者设置的,如“吸烟匿名会”和“尼古丁匿名会”,但很多地区、社区都没有这些项目。还有个名叫“双重康复匿名会”( DRA)的项目则是针对那些既有毒品成瘾,又有精神疾病的患者,可惜DRA项目没有AA或NA那样普遍,在很多国家、地区不设立。

其他自助项目包括“清醒女子会”( WFS)、“清醒男子会”( MFS)、“理智康复会”( RR)、“自我管理和康复培训”( SMART),但这些项目也不如AA或NA那样普及,有些社区没有WFS、MFS、RR、SMART等组织。

很多地区建有协助吸毒患者康复的俱乐部,这些俱乐部为患者营造了一种无毒(吸烟例外)的环境,俱乐部成员可以参加小组会议及社交活动,并能够和其他组员一起吃饭、喝咖啡,进行非正式交流。

尽可能掌握患者所在社区提供哪些自助、互助项目的第一手资料,对治疗将十分有益。参加面向社会的会谈活动、阅读文献资料、与项目参与者交谈,都是进一步了解这些项目的绝佳途径。

有些患者在社交中有较强的焦虑感,这让他们很难参加聚会,既在会上难以开口,也无法在会前、会后跟其他成员展开非正式讨论。这类患者可能需要别人帮助他们转变阻碍其参会的根深蒂固的观念,帮他们提高社交技能,从而更容易融入群体环境。

以下是治疗者需要与患者进行讨论的主要观点和问题:

一、治疗者对患者所在地可参加的各种自助项目、康复俱乐部等进行讨论。治疗者可以向患者提供宣传册和书面介绍,对有关具体项目的书籍做出阅读建议,如《戒毒匿名会》以及《双重障碍康复手册》。

二、自助项目只有在患者积极参与时才有效。各种项目采用的康复理念和方法不尽相同,但是大都包括以下方面:

  1. 团体:这个项目是让具有类似问题的人可以互相帮助,解决吸毒或双重问题。方式是大家交流会上、会后的个人体验,“资助”新入会者(这在AA和NA中很普遍),谈论共同关心的康复话题,如成瘾再犯问题、病情复发的重新康复问题以及如何弥补对家庭和他人造成的伤害。
  2. 康复会议:包括讨论康复问题,分享他人与成瘾行为斗争的经历。
  3. 项目步骤或指导:包括让患者能采用的、戒除毒瘾的具体步骤。AA和NA的12步骤项目等已被很多人看作是一种生活方式,而不仅仅是戒瘾的方法。
  4. 自助文献资料:有很多小册子、书刊、录音带都给患者提供信息,给予鼓励,带来希望。很多资料就是由成功戒除了毒瘾的患者所写。
  5. 社会活动:一些互助项目会赞助一些诸如节日庆祝之类的社会活动,这些活动为大家提供了一个无毒的环境,给正在康复的患者提供了一个娱乐、交友、没有使用毒品压力的场所。

三、讨论寻求帮助的感受,总结以往在自助项目中的经历,明确参加自助小组可能带来的坏处与好处。

四、治疗者与患者讨论他们对于寻求帮助及参加自助项目、康复俱乐部的观点和态度。有很多患者对于这些项目的运行方式及效果有不切实际的想法。例如,有些人以为是要他们站在一大群陌生人面前,公开承认自己是个瘾君子。

五、治疗者与患者讨论他们以往参加自助项目或康复俱乐部的体会。患者认为哪些有帮助,哪些没有帮助?即使一个项目曾经无效,未必这次对患者也无效。

六、治疗者应当尊重患者对自助项目、康复俱乐部等的消极情绪或观点。如果患者明确表示某个项目曾对他毫无作用,并且表明为什么他(她)不想参加,那么治疗者应考虑他们的意见。

七、对于充满疑虑的患者,治疗者要鼓励他们在决定是否加入自助项目之前,先参加几次自助聚会,甚至可以参加不同小组的聚会。例如,我们常常让患者参加6~12次聚会,然后再决定这类活动是否有效。

八、治疗者让患者在各类自助项目及康复俱乐部中做出选择。患者对每个项目的优劣认识如何?治疗者也要了解治疗人员自身存在的偏见。治疗者可以对某个自助小组的理念持有不同意见,但是选择加入哪个小组的决定权在患者。

九、治疗者向患者提供自助项目或联系人清单。有些患者喜欢通过列表选择项目,另一些患者则希望和具体联系人进行电话联系。对很多人来说,联系到具体的人,能使自己转入这个团体的过程更容易。

十、治疗者鼓励患者取得自助小组其他成员的联系电话,并试着主动寻求帮助。有时候患者需要学习如何提高交往技巧,学习用恰当的方式寻求他人帮助。行为练习能帮助患者做好更充分的准备向他人求助。

十一、治疗者对患者对自助项目的出席情况进行观察,并讨论患者可能只参加了一两次聚会,就宣称“这个项目不适合我”。另一个患者可能认为小组中的某个人不诚实、虚伪,从而判断整个小组都这样。

十二、如果患者拒绝参加任何自助会议,也不能通过心理治疗、药物治疗或同时使用这两种方法来达到自己的治疗目标,那么治疗者应与患者讨论再尝试另一种自助项目看可否使其受益。

十三、有严重社交焦虑或回避行为的患者,可能在准备好参加自助项目之前,需要接受专业的帮助来消除这种焦虑或回避。治疗者如不能解决这种问题,应推荐患者到专业人士那里接受社交焦虑或社交恐惧症的治疗。

降低复发风险

有些试图改变吸毒行为的患者会面对再燃或复发的可能性。再燃指的是在某毒品戒断一段时间后第一次再使用该毒品。它可以是有限的再次毒品使用(如一点冰毒,一点海洛因,一点大麻),也可以是过量使用(如确定达到过瘾的程度)。患者可以很快终止这种再燃,但再燃也可以导致复发或持续的使用毒品。再燃能否导致复发的关键是患者如何解释及看待这些再燃的。举例来说,如果一个戒毒数月的患者某次不慎吸毒后,感到内疚和沮丧,他会对自己说,“我是个失败者”或“我不能停止吸毒”,他很可能继续滥用毒品。而如果一个患者告诉自己,“我犯了个小错,在情况变得更糟之前赶快停止它吧”,他的再燃变为复发的可能性就很小。在后一个例子中,患者使用的是积极的策略,并从过错中学会了一些东西,能够更好的帮助自己继续康复。

康复期的前3个月再燃或复发的风险最高,在这期间,三名患者中约有两人会出现复发。通常情况下(虽然并不全是),重新使用毒品的决定像其他决定一样,也需要几个小时,几天,甚至更长的时间才会做出。例如,很多患者认为他们的复发是逐步累积的结果,而且复发警告信号的确出现在毒品滥用之前。

动力不足及极少参加自助、互助项目会增加复发的风险,甚至对一个已经完成了康复计划的人也是如此。其他引起复发的原因包括精神疾病或处理复发压力的能力缺乏。帮助患者坚持治疗,辨别早期的复发警告信号,识别高风险状况,是治疗者帮助患者降低复发可能性的几种方法。

以下是治疗者需要与患者进行讨论的主要观点和问题:

一、治疗者与患者讨论再燃与复发的区别,并告知患者他对再燃的最初反应决定了这次再燃是否会导致复发。患者对于复发的信念是什么?很多患者坚信自己是无懈可击的,坚信复发不可能发生在自己身上,或者坚信自己不需要在长期的康复治疗中对自身或生活状况做出改变。

二、治疗者与患者探讨辨识复发警告信号的重要性。患者越早发现潜在的或实际存在的警告信号,他或她就越有能力采取行动防止复发。患者在发现警告信号之前应该制订一个计划。

三、教育患者识别明显的、细微的及个体化的复发警告信号。个体化的复发警告信号指的是每个患者在康复过程中所独有的。如果一个患者既往有复发的经历,那么这种经历可以帮助他或她探究其中细节,并辨识明显的及细微的警告信号。如果是一个首次康复的患者,那么应该回顾引起毒品成瘾复发的常见的警告信号:

  1. 在未获得治疗者同意的情况下即随意停止或缩短治疗过程;
  2. 过于忙碌以至于忘记或不重视治疗相关活动;
  3. 在与熟识其治疗计划的人讨论之前,即轻易做出停止或减少参加互助计划的决定;
  4. 体会到强烈地使用毒品的渴望或想法,并且任由其滋长;
  5. 停止或减少具体的康复行为(如不能完成每日记录,不参加减轻压力活动,不参加令人愉悦的聚会) ;
  6. 使自己处于容易复发的环境中。

四、列出复发警告信号,并与治疗者讨论,找到解决它们的策略。

五、治疗者强调预见并计划好处理高风险环境的重要性,这也是更好的康复方法之一。高风险环境即患者曾经吸毒的处所,以及增加其毒品滥用可能性的地方。

六、告知患者高危状况的种类,并与他或她的个人水平联系起来,从而使其能够辨识个体化的高危状况。最常见的高危状况包括:①负性的或不好的情绪状态;②使用毒品的压力;③人际冲突;④使用毒品的内在想法及“考验”自己的渴望;⑤再次吸毒的强烈渴望。患者的处理能力并不是高风险因素,但是这种能力常常决定了康复期后是否会复发。

七、帮助患者识别自己的高危状况,并分析这些高危状况是否存在具体缺陷。例如,一名患者发现人际冲突使其复发风险增加,而且自己与他人协商解决分歧的能力很差,那么这一缺陷的存在增加了他或她复发的可能,同时这也是治疗的目标。

八、治疗者使用工作表获取信息来帮助患者制订管理他或她高危状况的策略,关键在于帮助患者培养处理这些问题的具体能力。例如,如果一个患者认为“愤怒感”是康复的最主要威胁,因为他通常的特征性的处理方法是在有人际矛盾时不正确地、不适当地表达愤怒,同时该患者也需要改变他对于愤怒的看法,从而使新的行为技能的学习更加顺利。

九、每天记录是帮助患者持续监督高危状况的一个方法。治疗者需要鼓励患者在每天上床睡觉前花费几分钟的时间记录下目前的高危状况,并制订处理它们的方案。比如,一个正在戒毒的患者,预定于假期中进行一个家庭拜访,而这个即将拜访的家庭是一个高风险的环境,那么在出发之前,他就应该准备好处理可能面对的各种压力,一份“复发路线图”可以帮助他事先规划处理策略,从而更好地应付这一处境,等到患者真的回到家中后,再计划防止复发,可能太迟了。

十、书面日记是患者管理和反映康复问题及体验的另一方法。患者使用日记有多种方案,其中之一是让患者购买一本笔记本(或使用电脑)来有规律地记录康复过程,患者可以自行选择在日记上记什么(如一天的反思),或者医师可以布置日记任务(如对愤怒、宽恕或改过自新的反思)。另一个方案就是使用结构化的书面指南如《戒毒手册:第一年的康复计划》,这一手册提供了康复早期易于操作的清单,一份结构性的电子手册是帮助患者管理及反映康复过程的另一方法。

复发的管理

尽管患者努力想完全戒除成瘾,但他们仍需准备好面对各种挫折,因为很多尝试戒毒的患者会在戒毒的过程中复发。了解如何中止一次再燃或复发,可以帮助患者将复发相关的损害降至最低。

再燃或复发也可以看作是一次从失败中学习的机会。患者可以沿原路返回,改变他们的康复计划,并重新学习相关的新技能。如前所述,一名患者的再燃是否发展为复发,该患者对于最初再燃的反应在其中起了重要的作用。如果有一次失控,患者即苛刻地认为自己是个失败的人或者陷入强烈的沮丧中,这就是复发的危险信号。除了对自己失望,患者还会体会到罪恶感及羞耻感,并认为已经令家人、治疗伙伴甚至是医师对自己失望。

以下是治疗者需要与患者进行讨论的主要观点和问题:

  1. 治疗者与患者共同讨论防止一次再燃或复发的重要性,从而将再燃或复发对患者自身及家庭的不良影响降至最小。虽然不总是这样,但通常情况下,早点控制状况可以减轻损害。例如,内科医师,医疗保健专家,或运动员都需接受雇主单位及某个管理机构管理,不管检测出的药物剂量有多少,都需要承担阳性药检结果所带来的后果。
  2. 治疗者帮助患者尽可能早地掌握防止复发的策略。具体的策略方法需要预先演练,这样患者在使用这些技能的时候才能更加自信。例如,一位患者认为阻止失控或复发的有效方法是与互助组同伴或医师交流商谈,然而,他(她)却并不知道该如何提出自己的观点,或该说些什么,此时最需要的可能就是指导他(她)如何暴露自己的感觉和体验。当治疗者刚开始引导患者接受治疗时,需要强调治疗期间任何一次使用毒品都应诚实地自我暴露。如果患者不肯暴露自己的失控或复发,则治疗者将处于不利地位。如果患者能够坦诚地描述自己的挣扎及疑问,包括自己使用毒品的情况,则治疗会有效得多。
  3. 如果这是患者的第一个康复期,治疗者应该要求患者想象一次失控,并描述自己的反应。是什么可能导致这次失控?最初使用毒品后患者有什么感觉?他会有什么想法?以后会发生什么?患者能做什么以阻止这次失控发展为复发?
  4. 如果患者之前曾经经历过失控或复发,要帮助患者识别引起失控的主要原因,如想法、感觉、环境、事件等触发因素。就患者失控或复发的警告信号来说,是否有多种形式?这些征兆发生在何时何地?持续多长时间?他们对患者生活的影响有多大?
  5. 治疗者在回顾复发时,应该把它看作一个过程,并标明这次毒品使用复发链上的最后一环。前面的几个步骤相当于具体的复发警告信号或结果,它们将使患者远离康复,趋向复发。
  6. 曾经有过一次复发的患者,帮助识别出上次复发之前的警告信号,还要帮助患者计算出最早出现警告信号与最终使用毒品之间具体有多长时间。在很多病例中,这一过程很快,而另一些病例则相反,警告信号出现在使用毒品前的数周或数月。
  7. 治疗者与患者讨论一次失控或复发所带来的实际的或潜在的影响。如果患者曾经有过失控或复发,他(她)就能描述失控或复发对他(她)生活及重要社会关系的影响。它们从轻度到重度各不相同。例如,我们曾经见过很多患者,他们的复吸毒品导致他们失去亲情,失去工作,失去住房,甚至患上精神疾病。
  8. 滥用毒品对家庭成员及其他重要人员的负面影响并不少见,所以需要与患者讨论他或她对其他人的反应有何感受。如果尚无失控或复发的患者,他或她可以考虑这一行为对家庭及其他人可能存在的影响。不幸的是,很多患者因为一次失控或复发而付出了沉重的代价。例如,一名患者戒毒一段时间后的一次复吸,就可能导致婚姻关系的结束。

平衡生活的策略

使生活恢复平衡有助于保护患者不再复发。如果一位患者感到生活是稳定的,是令人满足的,那么他就越少可能利用毒品来获得良好的感觉及激情,越少可能利用毒品来逃避或解决问题。平衡指的是患者在履行他(她)的责任和满足他(她)的需要之间维持稳定的能力。健康的生活模式即有能力保持生活各不同领域的适度平衡,如身体、情感、智力、创造力、家庭、人际关系、精神、工作、学业以及经济状况等。生活的平衡状态也能促进个人成长及获取快乐。

因为人的一生充满了责任和义务的矛盾,因此生活中的某些方面总会时不时地出现一些不平衡。重要的是当失衡状态不可避免或必然出现时,患者能够与之共存,并努力变失衡为平衡。

以下是治疗者需要与患者进行讨论的主要观点和问题:

  1. 治疗者从两个方面与患者共同讨论平衡生活的概念 ①责任与需求间相互平衡的必要性;②生活主要方面(如工作、家庭、人际关系等)平衡及满足的必要性。
  2. 稳定的生活能够帮助提升患者的生活满意度,并能降低复发的风险。如果失衡得太严重,并且患者感到已经承担太多的责任,那么逃避的欲望或者通过使用毒品来体验快乐的欲望就会增加。患者应该审视生活中的各个领域,并判断是哪些领域出现了失衡状态而必须给予关注。一旦明确下来,就可以开始着手进行改变。
  3. 向患者依次提问以下九种不同的生活领域:躯体健康、精神或情感、智力、创造力/艺术表现力、家庭、人际关系、心灵、工作或学业以及经济状况,判断到底哪几个领域出现失衡而且必须努力纠正。
  4. 因为生活的需求或特殊的环境,有时候失衡是难以避免的。例如,一名全职工作的患者同时还要上学读书,那么他(她)必须为学业投入大量的时间才能完成目标。这就意味着他(她)需要暂停或减少关注其他生活领域(如社交、创造和艺术等)的时间。例如,一个新妈妈常因为抚养孩子的需要而没有时间继续自己的个人兴趣和生活。患者需要做到的就是,不要忽视那些对自己健康很重要的生活领域。
  5. 治疗者帮助患者将生活中失衡领域按先后顺序排列,然后共同合作制订策略来依次改善这些方面。
  6. 利用日记回顾,可以帮助患者在生活失去平衡之前就抓住问题所在。日记可以帮助患者在日常的基础上监督治疗进展。
  7. 需要进行规律生活的患者完成每周计划表,这是识别生活状态是否平衡的另一种方法。例如,某个患者可能花费在工作上的与花费在人际交往或休闲上的时间比例严重失调。虽然制订计划通常是有效的,但保证一些计划外的时间也是非常重要的。
  8. 患者依次列出目前他(她)喜爱的活动,或者希望尝试的一些新的娱乐活动。这个练习能够帮助患者了解哪些新的活动是有趣的、令人愉快的或能增加生活平衡的,并以此列出活动计划。虽然这些听起来很简单,但对于患者来说,为了改变旧的生活模式,需要坚持奋斗很长时间。患者常常找出很多的借口来解释一种新的活动为何无法进行下去,治疗者需要帮助患者提前预见到改变生活方式可能存在的障碍,从而为他(她)的改变做好更充分的准备。

进展评估

根据患者制订的目标来评估康复的进展。患者定期回顾治疗进展并调整目标,对于他(她)的康复是非常有益的,这一方法能够帮助患者了解他(她)的治疗是否有进展,并能制订新的治疗目标及策略。患者有时会低估自己的进展,尤其是当他们遇到暂时阻碍的时候。实事求是地评价进展能够帮助患者提高继续治疗的动力,巩固积极的改变,尽管这一进展是多么微小。

评估进展的手段有很多。虽然理想的目标是完全戒毒,但迈向这一目标的每一步都可以看作是治疗的进展。例如,一个刚就诊时几乎没有兴趣改变成瘾行为的患者,能够反思自己的行为,检视毒品使用情况,就已经是一个进展了。如果一位患者使用毒品的频率从每日一次减少到每周或每月一次,虽然他(她)存在复发现象,但患者的治疗方向是正确的,并且进步也是显而易见的。

有些病例中,患者的进步很大很明显,而另一些病例,却只有非常小的改变。治疗进展的评估既可以从停止或减少使用毒品方面着手,也可以从其他领域,如生活质量的改善来进行。

以下是治疗者需要与患者进行讨论的主要观点和问题:

一、医患双方共同回顾患者治疗至今的进展。双方的讨论将涉及由最早的改变计划所制订的治疗目标,目前所取得的积极进步及患者仍然希望发生的改变。在讨论中需要保证时间上的均衡,对患者治疗进展的回顾应该在开始治疗后的数周或数月就开始(如刚开始每周一次)。

二、如果患者目前的治疗计划无法获得任何进展,那么需要讨论其他可选方案。例如,一个冰毒成瘾患者经每周或每两周一次的治疗,无法取得任何进展,那么就诊的频率就要相应增加,或者可以考虑高密度治疗,如门诊患者集中治疗计划,也可以考虑在已有的计划中增加治疗方案。

如果患者的治疗将结束,医师应该全面回顾患者的治疗方案,并给出在治疗结束后可以维持治疗的建议。

三、虽然每个患者都需要结合他(她)的个人目标来评估治疗进展,但有些重要事件即意味着进步:

  1. 患者已从治疗的一个阶段进入另一个阶段(如从考虑到准备,从准备到行动) ;
  2. 患者能够坚持戒毒;
  3. 患者减少了使用毒品的数量及频率;
  4. 患者体会到因毒品使用而引起的有害影响在减少;
  5. 患者的健康或生活质量的一个或多个方面得到改善(如躯体健康、心灵、人际关系) ;
  6. 患者体会到毒品滥用的困扰及渴求在减少;
  7. 患者感到治愈充满希望,对自己处理问题的能力更有自信;
  8. 患者能更快地识别高危环境,愿意与人讨论,并能够很好地处理;
  9. 患者愿意讨论各种挫折的细节,从而能够从中吸取经验;
  10. 患者能够更迅速地防止一次失误或复发;
  11. 患者可以使用各种不同的策略或技能来处理康复中面临的问题和挑战;
  12. 如果目前的治疗方法效果不明显,患者乐于改正自己的治疗计划。

关于自己的进展,患者也能从其他人那里得到反馈信息。例如,得知患者好转的资助人或治疗伙伴,熟悉患者治疗进展的家庭成员,都能够指出患者是如何取得进步的。

治疗者应该避免患者进入一个常见的陷阱,即评价自己的进展时,使用过于绝对的“全或无”这样的措词。否则,一旦患者不能取得重大的进展和改善就会丧失信心与希望。即使患者取得的进展微小,治疗者也应该与其讨论适当奖励自己。和实际发生的改变一样,患者为改变而付出的努力也应该给予鼓励。很多人付出了巨大的代价,只是为了坚持住改变的初衷。然而,不懈的努力也能成为积极的经验,只要你不忽视它,不认为它理所当然。努力付出之后即使收获是失败,也比根本不去尝试要好。

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