机械通气时加用PEEP的适应证有哪些?

应用PEEP的生理学适应证和临床适应证见表2-60和表2-61。主要是为了防止不稳定肺单位复张后的重新萎陷。胸壁的稳定性可以抵消auto-PEEP。因减少前、后负荷而改善左室功能。虽然对PEEP实际应用中的一些问题,尤其是应用的时间和水平,一直有相当大的争论,但是支持它在呼吸危重病中应用的理由则是一直没有争论的。换句话说,人们争论的是:当发现急性呼吸衰竭(ARF)的最早表现时是否就应该应用PEEP,或者具体到某个患者应该用多高的PEEP;而没有争论的是:PEEP是改善氧合的强有力手段和维持PaO2:在氧合解离曲线高平坦段部分是危重患者的重要目标。PEEP也增加胸内压,减少静脉血回流和右心充盈,导致心排出量减少。在这些情况下,PEEP对氧输送的最终作用取决于动脉血氧含量的增加和心排出量减少两者之间的平衡。

PEEP/CPAP治疗的目的是:

  1. 增加组织的氧合;
  2. 维持PaO2>60mmHg,SpO2≥90%,pH在可接受水平;
  3. 复张肺泡,并维持其在开放和充气状况;
  4. 恢复功能残气量。随着PEEP逐渐取得疗效,应可将FiO2降至安全水平(<0.6)。

一、ARDS:凡ARDS机械通气患者均常规加用PEEP,加用PEEP的主要目的是增加功能残气量,改善氧合;与驱动压(平台压与PEEP之差)相结合实施肺复张策略,这通常在ARDS的肺水肿期进行。肺复张操作的方法,最佳PEEP的选择及PEEP效果的观察可参考本书第70~74问“肺开放策略和肺复张操作”,第270~271 问“急性呼吸窘迫综合征”相关内容。常用PEEP水平10~20cmH2O,选择PEEP水平应个体化。

二、胸部创伤:胸部创伤时加用PEEP是为了使胸壁稳定(有内固定的效果),防止创伤部位(多见于“ 连枷胸”)的矛盾运动。如果没有ARDS,没有肺漏气,患者的血流动力学稳定,一般加用5~10cmH2O的PEEP。但如果没有低氧血症和组织缺氧,即使有连枷胸,是否要机械通气和加用PEEP,则是有争议的问题。目前大多主张不必应用机械通气和PEEP。

三、手术后肺不张:手术后肺不张患者应用呼气末压来复张,通常可用CPAP的方式(不建立人工气道)来实施,以改善气体分布到低V/Q比例的肺区域。此时应用CPAP的方法是:5~10cmH2O水平,每2~6小时应用15~30分钟,如果肺不张是由痰液黏稠阻塞所致,即可用纤支镜引导插人气管导管,同时用纤支镜吸引气道内可见的痰液,然后连接正压呼吸机并加5~10cmH2O的PEEP进行持续通气,此外,用连接于管路内的加热型湿化器加强湿化通常可达良好疗效。

四、心源性肺水肿:肺水肿的方式往往是心脏泵血功能的低下或(和)心脏前、后负荷增加的结果。应用PEEP (或CPAP)可减轻前、后负荷。常用10cmH2O左右的PEEP(或CPAP)即可改善氧合,减少呼吸功,增加左室射血分数,降低左室舒张末压和改善心排出量。

五、人工气道:人工气道的插人减少功能残气量,可能损害气体交换,在婴儿,凡有气管插管的患者均应用3~5cmH2O的PEEP或CPAP是标准的做法。在成人气管插管患者也常用5cmH2O的PEEP,除非有其他禁忌证。然而,大多数长期气管切开的患者已适应对会厌的旁路而不需要应用PEEP或CPAP。

六、auto-PEEP: auto-PEEP 是由气流受限(时间常数增加),潮气量增大或不恰当的呼气时间引起的呼气末正压。因为auto-PEEP是由肺的内部功能的异常改变自发产生的,在呼吸机压力表上通常不能显示,只有按下“呼气末屏气”钮才能观察到。在每个肺单位产生的auto-PEEP的大小取决于肺单位的时间常数、呼气时间和容量。对于自主呼吸气流受限的患者,一旦产生auto-PEEP即增加呼吸功。只是要确定自主呼吸患者是否产生auto-PEEP是比较困难的。应用机械通气者发生auto-PEEP的最初表现是触发困难或不能触发呼吸机,此时加用实测auto-PEEP的80%水平的PEEP可以对抗auto-PEEP,减少触发所需用力,而不影响总PEEP水平(所加PEEP+auto-PEEP=总PEEP)。对于触发呼吸机有困;难的患者,可以缓慢增加PEEP,直至患者的呼吸频率与呼吸机的频率相等。当所加PEEP达适当水平时,患者的呼吸频率一般减少,心肺应激状态的体征消失。值得注意的是,PEEP能平衡因气流受限( 动态气道闭合)引起的auto-PEEP,然而对固定性气道阻塞或高分钟通气量引起的auto-PEEP没有作用。在定容通气,如果所用PEEP增加总PEEP,那么吸气峰压(PIP)和平台压也增加。在定压通气,如果所用PEEP增加总PEEP,那么VT就会减少。如果改变所加用的PEEP不影响气道峰压(定容通气时),或潮气量(定压通气时),那就说明auto-PEEP是存在的。

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