如何调整常用呼吸机参数?

呼吸机根据初始参数为患者进行机械通气治疗以后,应严密观察患者病情变化,根据呼吸机上的监测和报警参数,尤其是定期测定的动脉血气结果来调整呼吸机参数。不仅要注意即时的血气指标和各种监测结果,更重要的是要与以前的测定结果进行分析比较,应根据其发展趋势和变化速度来调整通气参数,调整参数的目标仍是为了达到并维持“治疗终点”(或称目标值)。

为达到并维持Pa02目标值的呼吸机参数调整:严重呼吸衰竭机械通气患者氧合的目标值通常为在吸氧浓度(FiO2)<0.6情况下,PaO2>60mmHg,氧饱和度(SaO2)>90%;若为慢性呼吸衰竭,因机体已有一定的适应和代偿能力,故目标值可改为在FiO2<0.6情况下,PaO2>50mmHg,SaO2>85%。更高的PaO2和SaO2常无必要,因为>60mmHg的PaO2已处于氧合解离曲线的平坦段,再增加PaO2,氧饱和度的增加也很有限。若为了更高PaO2而增加FiO2,就可能面临氧中毒的危险;为了增加Pa02而增加PEEP,就可能面临PEEP影响的血流动力学改变,显著减少心排出量可使向组织输送的氧含量减少;以扩大VT或增加压力来进一步提高PaO2,即可能导致局部肺区带的过度扩张,诱发或加重呼吸机相关肺损伤。

机械通气时影响PaO2的因素见表2-15。纠正严重低氧血症的措施见表2-16。

纠正严重低氧血症的措施

1)增加FiO2:持续的严重低氧血症可引起心脏及各重要脏器的严重损害,甚至心脏呼吸骤停而死亡,必须尽快纠正。提高PaO2的最直接方法是增加FiO2,但不少医生对氧中毒的危害印象很深,顾虑增加FiO2会引起氧中毒。实际上,对于大多数正常人说来,如FiO2为100%,持续给氧时间不超过24小时,Fi02>0.6,持续给氧时间不超过48小时,一般是安全的。虽然危重患者在正压通气情况下,氧中毒的阈值和可持续时间尚未确定,但给予高浓度的FiO2数小时,通常是安全的。所以在机械通气开始时或遇危重性暂时缺氧,先给予高浓度氧予以纠正,尽快使PaO2达安全限度以上,再在纠正导致缺氧病因的同时,逐步减低FiO2,是切实可行的方法。经过数小时或10多小时后,若降低FiO2<0.6,仍不能维持PaO2达安全阈值,则应采用其他增加PaO2的方法,如加用PEEP等。

2)加用恰当的PEEP:加用PEEP可增加肺的呼气末肺容量,减少肺内分流,增加氧合。加用PEEP的方法,一般是先给3~5cmH2O,以后逐渐增加。在调整PEEP过程中,既要观察增加PaO2的良好反应,也要观察它对心血管系统的不良影响。一般说来,PEEP超过15cmH20是很少有必要的。有些学者主张,若需要加用>15cmH2O的PEEP,应插入漂浮导管监测心排出量,计算氧输送量来判断增加PEEP的利弊。

3)延长吸气时间:当增加FiO2已达0.6,加用PEEP已达15cmH2O,而氧合尚未达到目标值,尤其是伴有气道峰压和平台压过高时,可适当延长吸气时间,直至反比通气。延长吸气时间后可使气体在肺内的交换时间延长,增加PaO2。但可能潜在发生PEEPi和动态过度充气,因增加平均气道压而影响血流动力学。故在延长吸气时间同时应监测PEEPi和血压,若发生人一机对抗,可酌情应用镇静剂。

4)降低氧耗和增加氧输送:在调整呼吸机参数的同时,应采取各种临床措施降低机体的氧耗,尽力增加氧的输送。如高热者予以退热,抽搐者应予镇静止惊,纠正严重的休克、心力衰竭、心律失常等。

为维持恰当PaCO2和pH目标值的呼吸机参数调整:建立机械通气以后,如果不是实行控制性低通气和容许高碳酸血症,患者的PaCO2通常能下降,pH能逐渐回升。一般说来PaC02只要能下降到60mmHg以下,pH≥7.30,对于慢性呼吸性酸中毒患者来说,已可认为达目标值。PaCO2下降的速度不宜过快,在2~3天内让PaCO2降至目标值即可,以避免CO2过快地排出,而慢性贮存的碳酸氢盐来不及排出,致使发生代谢性碱中毒,或发生呼吸性碱中毒。希望pH能尽快达7.30~7.45。pH<7.30或>7.45对患者均不利。调节pH和PaCO2的最直接方法是调整通气量,可以在VT不变情况下,通过调节通气频率来增加(或降低)每分通气量;也可在频率不变隋况下改变VT,或VT和频率同时改变。PaCO2下降过慢可上调通气量,PaCO2下降过快可减小通气量,让PaCO2和pH的变化速度控制在理想水平并最终达目标值。

在ARDS、危重型哮喘等实行控制性低通气时,允许PaC02逐渐增加,但希望增加的速度最好控制在每小时上升少于10mmHg的水平,以便肾能较好地发挥代偿作用,而不致使pH严重降低。在颅脑创伤,颅内压增高的患者实行有意过度通气时,希望维持PaCO2在25~30mmHg,以便降低颅内压。这都需要精确地调整通气量来达到。

改进机械通气时人一机协调性的措施

(3)为加强患者一呼吸机协调的呼吸机参数调整:应用机械通气后,如果患者的自主呼吸与呼吸机的机械呼吸不协调甚至对抗,可增加患者的呼吸功耗,增高气道压,减少通气量,并给患者的血流动力学带来不良影响,增加患者的不适感觉。发生人一机不协调的原因很多,总的说来,不外乎两方面的因素:患者方面的因素和呼吸机方面的因素。从通气参数调整的角度说,发生人一机不协调的原因主要有:触发敏感度设置不当,吸气流量过高或过低,与患者的吸气流量需要不相配,潮气量过大或过小,吸呼气时比不当以及通气频率过快或过慢。改进人一机协调性的措施见表2-17。必要时还可酌情应用镇静剂或肌肉松弛剂。但我们反对不认真查清原因,盲目地给患者应用镇静剂。原则上说,凡能通过呼吸机参数调整来改善人一机协调的,就尽量不用或少用镇静剂。

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