何谓“部分”或“完全通气支持”?

正压通气可提供肺泡通气量(VA)的部分或全部,在供应VA的全部时,机械通气承担的是全部呼吸功,据此可让呼吸肌休息,这称之为完全通气支持。在应用镇静剂或肌松剂患者,当所用的机械通气是容量控制通气(VCV)或压力控制通气(PCV)模式时,呼吸机提供的是完全通气支持。当应用辅助一控制通气(A/CV)模式时,设置的后备频率和潮气量大于或等于患者的通气需要,并与患者的流速需要恰当协调,那么输送的也几乎是完全的通气支持。应用压力支持通气模式时,如果呼吸机的触发敏感性很高(如用流量触发和flow-by),机器支持的水平对于每次呼吸功是适当的,那么输送的也几乎是完全通气支持D应用同步间歇指令通气(SIMV)时,如果指令通气的频率和潮气量能完全满足患者的通气需要,那么输送的也几乎是完全通气支持。

另一方面,如果只用正压通气供应VA的一部分和因此只提供部分呼吸功,另一部分呼吸功由患者自己承担,那么称之为部分通气支持。部分通气支持常用以下3种方式中的任何一种来提供:

一、应用辅助通气(AV)或辅助一控制通气(A/CV)时,吸气靠患者触发,因此消耗患者触发所需的功,而触发后的通气完全由呼吸机控制,不需患者做功,患者承担的触发功大小由触发敏感度(取决于呼吸机)和通气频率(取决于患者的通气需要)决定,不能由医生根据需要来调整,因此属不可调性部分通气支持。有学者测定,AV或A/CV时患者所做的呼吸功约是完全自主呼吸时的60%,这比原来我们预想的做功似乎要多。近年来有些呼吸机应用的流量触发,可能会减少触发功。但是否可因此明显降低AV或A/CV时的呼吸功,则尚待研究。

二、应用同步间歇指令通气(SIMV)、压力支持通气(PSV)或SIMV+PSV时,属可调性部分通气支持,医生可根据患者自主呼吸能力的改变提供不同水平的通气功辅助,更具优越性。SIMV期间,理论上说,可简单地以改变每分钟指令通气的频率来调整患者的呼吸功,但Marini等的研究表明,随着SIMV指令频率的增加,虽然患者的呼吸功趋于减少,但呼吸功的减少与SIMV的增加并不成比例,而且,在机械呼吸和自主呼吸时患者所做的呼吸功相似或仅有微小差别。Imsand等应用肌电图来进一步检测SIMV期间吸气肌的肌电活动来反映患者的呼吸功,结果发现,当呼吸机提供中等水平的通气支持(呼吸机提供总呼吸功的20%~50%)时,吸气肌的累计活动不变,只有当呼吸机提供较高水平的通气支持时,累计活动才减少至40%以下。这表明SIMV时,呼吸肌的休息程度是远低于人们所期待的水平的。研究表明,应用压力支持通气(PSV)时,提供的通气辅助功随吸气压力的增加而增加。因此PSV时所能达到的患者呼吸肌休息程度,比应用其他常用部分通气支持模式(如AV、A/CV、SIMV)时要理想。

三、自动调节性部分通气支持。理论上说,一些智能化的呼吸机所提供的通气模式可根据患者的需要自动为患者提供通气辅助功,如每分钟气量通气(MMV)、成比例辅助通气(PAV)、压力调节容量控制通气(PRVC)、容量支持通气(VS)、容量保障压力支持通气(VAPS)、自动转换模式(auto-mode)、适应性支持通气(ASV)和适应性压力通气(APV)等。但这些通气新模式提供的辅助功大小是否刚好就是患者所需要的大小,还有待进一步研究。

在严重呼吸衰竭应用机械通气的初始阶段,呼吸肌疲劳或衰竭,或当患者的中枢通气驱动缺乏或不可靠时,通常应用完全通气支持为患者提供全部呼吸功以代替呼吸肌的工作是必要的。但在患者呼吸肌疲劳有了恢复,已具备部分自主呼吸能力时,就应及时改用部分通气支持。有些患者也许在开始建立机械通气时就可应用部分通气支持的方法。近年来各国学者都十分强调部分通气支持的合理性,这不仅可避免患者的呼吸肌萎缩并因此导致的呼吸机依赖,也是防治机械通气并发症的良好方法。呼吸机易于和自主呼吸同步,正压通气的不良血流动力学影响,如心搏出量和心排出量降低,肝肾等重要脏器的血流灌注减少等,可因应用恰当的部分通气支持而减轻。并可适应患者通气能力的改变逐步调整通气水平,在患者具备完全自主呼吸能力时及时撤机。因此,选择部分或完全通气支持的主要依据,除了根据患者的呼吸能力和通气需要,究竟想为患者提供多少呼吸功以外,也要同时考虑到所采用的机械通气支持水平对其他生理学参数的各种影响。

部分通气支持也常应用于撤机过程。当患者基础疾病的病因已去除,病情稳定,患者的通气能力已有一定的恢复以后,就可逐渐减低通气支持的水平,在患者具备完全自主呼吸能力时适时撤机。

在撤机过程,至少有以下几种方法来提供部分通气支持:①间歇应用自主呼吸(T.型管试验)和完全通气支持;②应用SIMV通气模式;或SIMV和低水平的PSV(5~10cmH2O的吸气压)模式;③应用PSV模式,逐渐降低压力支持水平;④应用伺服一控制的各种通气模式。在应用部分通气支持时应监测患者对所承担呼吸功的耐受性,观察指标见表2-22。呼吸频率是特别有用的体征。心动过速也是呼吸肌过度负荷和疲劳的早期体征,是设置的部分通气支持水平是否恰当的良好指标。在撤机过程中监测动脉血气也是有用的,但值得注意的是,PaCO2和PaO2的改变可能要在呼吸肌开始疲劳以后很久时间才发生。患者是否耐受部分通气支持的间接指标,还包括血流动力学的稳定情况,感觉舒适程度和规律的呼吸方式。

监测患者对部分通气支持耐受性的指标

在评价通气模式的应用是否合适时,还有许多需要考虑的因素,首先通气模式应该是使患者舒适,触发所需的用力很小,呼吸机的流量应该与患者的需要相一致,所用模式应该是人一机协调较好的。随着患者的适应,逐渐降低通气支持的水平,每天降低的速度根据患者的情况掌握,一般每天降低1—2次,遵循循序渐进的原则,直至完全撤机。

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/edu/15390.html

小程序

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学