头部创伤患者的机械通气应该实施什么策略?

近10多年来,急性颅脑损伤患者主张采用“ 控制性过度通气”,控制PaCO2于25~30mmHg,认为短期的过度通气收缩脑m管,减少脑血流和脑血量,可迅速降低颅内压。但近年的研究显示,过度通气策略并没有增加存活率,在3和6个月时,患者的脑功能还不如未用过度通气的患者。故现已不再推荐常规应用此法,仅在患者颅内压(itracranial pressure,ICP)急性增高时临时应用(不超过24小时),待明确的降ICP措施建立后就可停用。此后,让PaCO2逐渐恢复正常,必须避免PaCO2过快增加引起ICP的反跳。“ 允许高碳酸血症”通气策略是禁用的,因为它可引起ICP的增高而导致危险。

脑灌注压(cerebral perfusion pressure,CPP)是平均动脉压(MAP)和ICP之差,即CPP=MAP-ICP。正常ICP<10mmHg,MAP大约90mmHg,正常CPP>80mmHg,若CPP<60mmHg通常预后不佳。急性头颅损伤患者常需监测ICP。ICP增高或MAP降低,均可使CPP降低。因此,降低MAP的治疗(例如:正压通气、利尿剂、扩血管治疗)可降低CPP,而降低ICP的治疗(过度通气、甘露醇)增加CPP。对ICP急性增高的正常生理学反应是高血压和心动过缓,这称之为Cushing反应。

头颅损伤患者初始的呼吸机参数推荐:通气模式:容量或压力辅助/控制通气(A/CV),通气频率15~20次/分( 如果需要实施“控制性过度通气”以控制ICP,可调至20~30/min,但应避免产生auto-PEEP),潮气量8~12ml/kg(预计体重),维持平台压<30cmH20,吸气时间1秒,PEEP 3~5cmH20,注意所加PEEP不增加ICP,FiO21.0,以后根据脉氧计或血气逐渐降低。开始机械通气时几乎总给予完全通气支持,应用容积或压力控制通气模式,以控制PaCO2。因为患者可能发生严重的呼吸中枢抑制,应用压力支持通气(PSV)和以PSV为基础建立的闭合环通气模式是不恰当的。

头颅损伤患者机械通气时应避免过高的胸内压,因为高胸内压传送到蛛网膜下腔,可减低脑灌注压,加重因创伤致颅内出血或水肿引起的颅内高压。

PEEP对患者脑脊液压力和对脑灌注压的影响,测定结果互相矛盾。这是因为PEEP引起的相关改变对脑血流有复杂的,不依赖于脑脊液压力的影响。作为一般规律,升高PEEP不会降低脑灌注压,除非它引起血压和心排出量的降低。俯卧位可能升高颅内压,因此患者的头部必须适当抬高。

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