为气流阻塞患者进行机械通气,应采取怎样的通气策略?

因为呼气气流受限,气道阻塞患者在机械通气时有引起或加重动态过度充气和升高内源性PEEP(PEEPi)的危险,从而增加气压伤(如气胸)、低血压和死亡的风险。因此这些患者机械通气的目标,是在维持适当的氧合和PaCO2水平的同时,避免过大的胸腔内容量,后者可以靠以下方法完成:①减少气道炎症和缓解支气管收缩;②减少潮气量;③增加吸气流速;④可接受的高碳酸血症。

危重型哮喘患者的机械通气策略

对危重型哮喘患者是否应用无创性通气(NPPV)是有争议的。至今还没有以循证医学为依据的高水平研究支持优先应用NPPV。因为NPPV对危重型哮喘患者的呼吸控制较差,难以实行控制性低通气策略,易发生动态过度充气和auto-PEEP,而且难以检测。对于拒绝插管或不需要马上插管的患者,NPPV也许是一种选择。但若患者已发生意识障碍和脑病,或需要气道保护和处理气道分泌物者不应采用NPPV。

NPPV失败的患者,需要应用镇静剂、神经肌肉阻断剂和实施允许高碳酸血症策略的患者都应该进行气管插管和正压通气。与肺气肿或支气管炎引起的慢性气流阻塞患者不同,哮喘持续状态患者存在气道闭合、黏液栓、严重V/Q比例失调和高通气需要,因此特别容易发生过度充气、气压伤、心血管萎陷和死亡。

初始可选择定容通气,预设潮气量要较小,例如小于8ml/kg(预计体重),并联合用吸气峰流速约60L/min,通气频率12~16次/分,只有当严重的呼吸性酸中毒而不是动态过度充气引起心血管不稳定时,才应该用高通气频率。在非常严重的哮喘患者,虽然高肺泡峰压应该避免,但为输送适当的潮气量需要高驱动压。虽然60~70cmH2O的高气道峰压也许是必要的,但还是应该设法维持平台压<30cmH2O。峰压和平台压两者之差是气道阻力严重程度的指标。为了减少auto-PEEP,有些患者需要应用更小潮气量(4~8ml/kg)。输送的潮气量总是应该根据肺泡峰压(即平台压),以保证平台压<30cmH2O。呼吸频率应根据气体陷闭和auto-PEEP水平来设置。

低潮气量和低频率会导致CO2的潴留,维持pH≥7.20是一般规律。年轻和其他方面健康的哮喘患者,pH降低至7.10也可以接受。气压伤和低血压的危险性通常超过小潮气量和低每分通气量引起的酸中毒的危害。

因为减少分钟通气量和延长呼气时间可减低auto-PEEP,故吸气时间应该缩短,然而,延长吸气时间可达到较好的通气分布,故推荐1~1.5秒的吸气时间,并密切观察和评价吸气时间对auto-PEEP的影响。在许多患者,通气频率低,吸气时间从1秒增至1.5秒并没有明显增加auto-PEEP。

因为在这些患者,气道峰压不能恰当反映肺实质的扩张,Tuxen等主张以测定气体陷闭容量为基础来指导呼吸机参数的调整。

吸气末肺容量(VEI)是高于FRC之上的气量,是在输送潮气量后在患者肺内的气量,而峰压(Ppeak) 和平台压(Pplat) 是在呼吸机压力表上直接读出的,VEI是用肺量计来测定的。为了测定VEI,患者必须镇静、麻醉、良好氧合、在输送VT后马上脱开呼吸机。将呼出气收集在肺量计内,直至不再有气体漏出,在严重阻塞患者,这种收集平均可能为40~60秒。改变呼吸机参数,目标是使VEI<20ml/kg,已证明,哮喘持续状态患者可因此避免气压伤和低血压。测定VEI是比较麻烦的,只有肌肉松弛患者才能完成。如果仅为了测定VEI而给患者应用肌松剂是不恰当的。值得注意的是,有些哮喘患者的气道阻塞可以非常严重,发生气体陷闭(air-trapping)和PEEPi,而测定的VEI和PEEPi值经常低估气体陷闭的程度。

为了防止人一机的不协调,常需应用足够的镇静剂,在有些患者甚至有必要应用神经肌肉阻断剂。有些患者应用神经肌肉阻断剂以后可能发生长时间的肌无力,尤其是同时接受大剂量皮质激素治疗的患者。如果应用了恰当的镇静剂,通常可以做到完全的通气支持。

哮喘患者机械通气时是否应该加用PEEP是有争议的。如果加用PEEP,不应超过能使总PEEP增高的水平,并密切监测气体交换、肺泡峰压、auto-PEEP和血流动力学的改变。

经呼吸机专配的雾化器给危重型哮喘患者雾化吸人支气管舒张剂具有较好的临床疗效。常用的雾化用支气管舒张剂有:万托林雾化溶液、爱全乐雾化吸人液、可必特雾化吸人剂等。

氦的低密度可以减低流量通过部分阻塞气道所需的压力。可考虑给患者机械通气时吸人氦-氧混合气。研究显示,吸人氦-氧混合气后可减低肺吸气压、PEEPi 及改善气体交换。所用的呼吸机必须是具有专门能与氦-氧混合气连接和安全应用的功能的(如伟亚医疗AVEA呼吸机),而且应该由有经验的医生来应用。

慢性阻塞性肺疾病(COPD)的机械通气策略

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并呼吸衰竭患者的机械通气,应将NPPV作为一线治疗措施。已有大量的研究表明,大约有45% AECOPD患者应用NPPV后可以避免有创通气,从而降低气管插管率和呼吸机相关肺炎(VAP)发生率,缩短住ICU时间(一类证据)。大多数情况下,判断患者是接受单纯氧疗还是机械通气的标准是看患者是否存在呼吸性酸中毒和呼吸肌疲劳,此外,氧疗难以纠正的严重低氧血症也应给予机械通气。NPPV和有创通气的选择标准以临床指标最为重要,尤其是患者的意识状态和气道分泌物的廓清能力具有决定性意义。呼吸力学指标和血气指标作为重要的辅助参考。如果患者病情较轻、清醒、能配合治疗,一般可以不插管。但如果患者意识状态恶化,如出现意识模糊、迟钝、嗜睡、烦躁不安、不能配合治疗、初始治疗措施不能改善意识状态,那么应考虑气管插管和机械通气,血气异常的严重程度可作为参考。

COPD患者常因呼气流速受限而引起动态过度充气。机械通气的关注重点是减轻过度充气和吸气功。存在自主呼吸和应用辅助通气模式(如A-C模式)的患者,机器触发频率决定呼气时间(TE)。患者呼吸急促而频繁触发时,呼吸机设置的I:E比因呼吸频率增加而改变,TE缩短,可导致气体陷闭和auto-PEEP的发生。新一代呼吸机具有监测实际1:E和自动测定auto-PEP的功能,研究表明:如果加用的PEEP少于auto-PEEP(大约80%的auto-PEEP),则可以以下游的压力对抗上游的压力,避免呼气时小气道的萎陷,并且不影响呼气流量和不增加呼气末肺容量。COPD患者呼吸急促至某种程度,改变V和Ti的设置对减少气体陷闭不一定有效,增加V;将延长Tp的设想,可能实际上起相反效果,因为较高流速常增加呼吸频率。

呼吸机参数初始选择推荐: VT6~8ml/kg(预计体重),吸气流速40~60L/min,预设频率接近患者的自主呼吸频率。添加PEEP 3~8cmH2O以减少机器触发功。保持平台压<30cmH20。如果初始呼吸机参数不能减轻呼吸困难和患者用力,可增加PEEPe,直至气道峰压开始升高为止。根据症状或辅助呼吸肌应用来判断,如果调整PEEPe不能减少患者的吸气用力,需增加镇静剂,罕有需要应用神经肌肉阻断剂。

慢性CO2瀦留患者应用的VE过大,使其PaCO2很快正常,可能会引起血流动力学的不良反应和高碳酸血症后的代谢性碱中毒,不一定是明智的。因此,当初始的通气目标预定在PaCO2为5mHg,pH为7.35时,VE可设置于大约60ml/kg,慢性CO2潴留患者机械通气后是否要使PaCO2达到正常,尚有不同意见。反对者认为,呼吸中枢化学感受器调节朝,正常调整,会增加通气需要和妨碍撤机;支持者却认为高碳酸f症对呼吸肌的收缩有不良影响。

COPD患者撤机有时比较困难,在机械通气的原因(如肺感染)逆转,心脏血管功能、电解质平衡,营养状态达到理想水平时,为每位COPD患者制订一个切实可行的撤机方案,通过1~2小时的自主呼吸试验,试验成功者尽早撤机。撤机失败或预计可能失败患者可用NPPV作为撤离呼吸机的过渡,直至患者可不用机而能完全自主呼吸或重新气管插管。

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