发生内生性PEEP(PEEPi)如何处理?

低水平的PEEPi[0.098~0.294kPa(1~3cmH2O) ]在呼吸频快和机械通气患者中是较普遍存在的,对机体的影响不大甚至可能有益,不必给予特殊处理。但在COPD急性加重或哮喘患者,可以发生严重动态肺过度充气(DPH)和高水平PEEPi,因而损害心功能,增加气压伤危险,降低吸气肌收缩效率和异常增加无效呼吸功耗,因此,必须给予及时治疗。有4种降低PEEPi的基本方法:①改变呼吸机参数;②降低患者的通气需要;③给予支气管舒张剂;④加用适当的外源性PEEP。4种方法可以单独或联合应用。

一、改变呼吸机参数和装置:为了治疗PEEPi, 在维持适当的气体交换和不影响患者舒适的情况下,应将呼气时间(Te) 尽量延长。控制通气时,这可通过减少通气频率、吸气时间、吸气暂停时间或增加吸气流速(VI) 来实现。在每分通气量不变的情况下,VI增加将减少TI和增加Te;减少TI/TTOT或I:E比。吸气峰压(PIP) 虽然和吸气流速相关,但增加一般不明显。高PIP事实上是由于需要推动吸气流通过气管内导管和传导气道的阻力压,一般不影响肺泡压。应用高吸气流速来延长TI虽然有用,但不充分。严重气流阻塞患者行机械通气时,需要20秒以上的时间才能达到完全呼气,这样长的Te不能靠调整呼吸机参数来满足。此外,Te轻度延长3秒以上,由于非常缓慢的呼气流速,也只能使PEEPi少量减低。

也可以用减少潮气量的方法来减少需呼出气量,从而减少DPH和PEEPi,然而减少VT则会减少肺泡通气量,增加PaCO2。传统观点认为PaCO2高于6.0kPa(45mmHg)则可对机体产生不利影响,但此观点现在已有所改变,则实施所谓“ 控制性低通气”或“允许高碳酸血症”策略,以改善ARDS、严重哮喘患者的预后。Tuxen等的研究显示高DPH是哮喘持续状态病人的主要问题,降低DPH可取得较好的临床预后。为了改善呼气流速,应该根据患者的特点选用管腔内径尽可能大的气管插管(ETT),经常吸引ETT内的分泌物以避免导管内的分泌物潴留而增加呼气阻力。

二、降低患者的通气需要:实施辅助通气技术,如A-CV、SIMV和PSV时,不能像控制通气时那样,通过调整呼吸机参数来完全控制患者的呼吸,因为它取决于,至少部分取决于患者的通气需要和自主呼吸方式。因此,在这些情况下,如何降低患者的通气需要和每分通气量是重要的。例如,过度摄食,尤其是过多摄入碳水化合物,可增加二氧化碳产量,因而增加呼吸驱动。患者烦躁、过高热、呼吸机与自主呼吸的对抗等也都可增加患者的代谢,使通气需要增加,应区别情况给予恰当的临床处置。应该将ETT的近端尽可能靠近呼吸机的“Y”形接管以减小死腔。改变通气模式,改进呼吸机与患者自主呼吸的协调性有时也可降低PEEPi。例如,Conti等报道: COPD机械通气患者将SIMV改变为PSV后,患者呼吸频率从31次/分减至13次/分,PEEPi从1.67kPa(17cmH2O)降至0.686kPa(7cmH2O),心脏并发症因DPH减轻而消失。

三、应用支气管舒张剂:支气管舒张剂如茶碱类(氨茶碱、喘定等)、β2受体激动剂(如沙丁胺醇、特布他林、酚丙喘宁等)常用于COPD急性加重行机械通气的患者,这两类药物均有明显的松弛支气管平滑肌、降低气道阻力的作用。已有不少研究表明,因高气道阻力导致DPH和PEEPi的患者应用支气管舒张剂后,可显著改善肺的排气速度,降低PEEPi。机械通气患者应用定量吸入器吸入β受体激动剂的疗效不佳,应改用雾化器雾化吸入的方法。近年的研究表明,如将定量吸入器连接一导管,并将导管插人气管导管末端再喷吸药物,同样可取得支气管舒张的较好疗效,

另有研究显示,肺容量减少但病情稳定的COPD患者,应用支气管舒张剂后可改善膈肌纤维长度-张力的理想关系,从而减少呼吸功和PEEPi,这对于撤机有重要意义。

肾上腺皮质激素虽不属支气管舒张剂,但也是平喘的重要药物,它可以减轻气道的炎性反应、改善气道的张力、减少气道分泌物。Nava等报道,静脉应用激素可减少COPD机槭通气患者的DPH和PEEPi。需要积极采取措施减少气道阻力,避免DPH和PEEPi的最典型情况是严重致命性哮喘患者,支气管舒张剂和激素大多有明显的效果。在常规治疗效果不佳的情况下,有些学者还主张应用较高剂量镇静剂达麻醉水平,根据临床效果,他们认为较深的镇静本身就具有支气管平滑肌松弛的作用。此外,某些挥发性和(或)静脉麻醉剂,如氯胺酮、氟烷等也具有支气管舒张作用,作为抢救严重顽固性支气管哮喘的“最后一招”已受到某些学者的重视。因为有呼吸机作呼吸支持,就不必顾忌镇静麻醉剂对呼吸的抑制作用。

四、加用适当的外源性PEEP:COPD患者因呼气流速受限导致DPH和PEEPi时,可加用适当的外源性PEEP (或CPAP)来治疗。因为PEEPi是吸气阈值负荷,必须依靠患者吸气肌收缩来抵销,加用外源性PEEP,以下游阻力平衡PEEPi的上游阻力,可减轻吸气负荷。至于加用多少PEEP为理想,学者间意见并不一致。Ranieri等认为:在气道上游和下游之间存在一个临界压,临界压约为PEEPi的85%,主张外加PEEP要略小于临界压(约为PEEPi的75%),否则可反而加重DPH。

Georgopoulos等研究的结论是,每个患者对外加PEEP的反应是难以预计的。Fernandez等观察到若加用与开始时PEEPi相同的外源性PEEP,可引起中等度的呼气末肺容量增加,这在高肺顺应性的患者较明显。Appendini等加用相当于PEEPi90%的外源PEEP或CPAP并没有观察到呼气末肺容量的明显增加。尽管意见不甚一致,但学者们都同意,所加外源PEEP(或CPAP)不要超过原PEEPi水平。

尚不清楚哮喘持续状态患者机械通气时是否存在呼气流速受限,因此不能确定加用PEEP来对抗PEEPi的合理性。已有文献报道,加用中一高水平的PEEP(1~2.5kPa),可用来打开闭合的气道以缓解哮喘。我院呼吸科的经验是加用0.5~1kPa PEEP(一般不超过2.0kPa)对哮喘的治疗有好处。综上所述,对PEEPi的治疗总结见表2-69。

PEEPi的治疗

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