如何监测内生性PEEP?

机械通气时是否存在PEEPi以及PEEPi的大小不可能靠观察气道压力计上呼气末的压力来发现。简单的粗略估计方法是:听诊患者的呼吸音,当下一次吸气开始时,呼气是否还在继续或被突然打断。如是,则表明存在PEEPi,如果呼气+吸气过渡平稳,呼气末气流到零,并有一短暂间歇(呼气末暂停)后再开始下一次吸气,则通常无PEEPi。

较为精确的方法是应用现代呼吸机,描记呼气流速-时间曲线或呼气流速-容量曲线,如果呼气流速低,呼气流速曲线的最后部分被吸气开始部分突然切去,就应该怀疑PEEPi的存在。应用配备微机的现代呼吸机可以很方便地连续监测和描绘流速-时间和压力-时间曲线。

一般说来, 控制通气时测定PEEPi和DPH比辅助通气或撤机时要容易得多,因为辅助通气或撤机时呼吸肌运动是主动和活跃的。当呼吸肌松弛,有足够时间允许肺内充气时间系数不同的各区带达到压力平衡时,关闭气道,然后在气道口测出的压力就可反映平均肺泡压,这是根据静态流体(Pascal定律)的定义。简单常用的仪器如用以测定气体流速的测速仪、测定气道压力的各种压力传感器都可用以测定PEEPi、DPH和呼吸系统力学。而欲测定辅助通气或撤机时的PEEPi则问题较多。

控制通气时测定PEEPi,可以应用呼气末气道闭合(EEO)法(图2-24)或应用气道开口处压力(Pao)和流速(VI)同步记录法。

闸述以呼气末气道闭合( EEO)法测定PEEPi示意图

注:当气流连续通过严重狭窄的气道时,在下一次呼吸机送气之前的肺泡内压为15cmH2O,但呼吸机的压力计不能显示。只有在呼气末时阻断呼气口,让压力在回路内达到平衡时,呼吸机的压力计才能显示PEEPi值(转引自Pepe PE, et al. Am Rev Respir Dis. 1982,126 : 166- 170)

虽有报告认为这两种方法测定的PEEPi结果相似,但近来的一些研究表明: EEO法测出的PEEPi显著高于V和Pao的同步记录法因为EEO法测出的PEEPi实际反映的是呼吸系统静态的呼气末弹性回缩压,而同步法测出的PEEPi实际上反映的是最小"动态"PEEPi。因为气道和肺实质疾病患者的肺单位压力平衡时间系数不等,PEEPi在肺内不能均匀分布。在时间系数较长的肺单位,PEEPi较大,气体的排空速度慢;时间系数较短的肺单位,PEEPi较小,气体的排空较快。在EEO期间,有一个让不同PEEPi的各区带肺单位达到压力平衡的时间,因此,气道关闭期间在气道开口处呼气平台压时测得的PEEPi反映的是平衡后的平均值。与之相反,在吸气流开始之前从Pao变化测出的PEEPi是最小的PEEPi。

呼气末气道闭合法:呼气末气道闭合可在呼气相最后0.5秒时用手工来闭合呼吸机呼气管,也可在气道口迅速关闭呼气阀来代替。后一种技术的好处是可以排除呼吸机管道内气体压缩的顺应性(大约0.7ml/cmH2O),虽然由于闭合时间不同可能会有些差异,但接近呼气末时由于末端气道受压,每单位时间排出的容量是非常少的,故呼气时间(Te)的少量改变不至于影响PEEPi的大小,因为通常呼气时间至少3秒左右。若呼气时间短,差别就不能忽略,PEEPi 就能随Te的减少而显著增加。某些呼吸机( 如Servo900和Hamilton Vedar)已安装了“呼气末屏气钮(expiratory hold button)”,只要按下该钮,呼气阀就能准确迅速地在潮气呼吸呼气末关闭、然后从肺泡内压监护屏中(如Servo900的930监护仪)直接读出压力数,则为所测PEEPi,此法十分快速简便。其他呼吸机可能没有“呼气末屏气钮”,则需用外接阀在呼气末用手工操作闭合呼气阀的方法来闭合气道。气道闭合时间一般1~2秒,即可观察到气道压平台,但也有报告正常麻醉患者需要关闭较长时间(5 秒)才能达到不同肺单位间压力的平衡,为了使PEEPi测定准确可靠,气道关闭1~5秒可能是需要的,这不会引起患者不适,更不会对患者产生任何损害。有些呼吸机不仅能直接从屏幕上显示肺泡压读数(PEEPi值),还可以描绘压力曲线并自动记录,根据观察压力曲线平台可提供呼吸肌松弛的直接证据,判断管道回路是否有漏气,以及肺泡和气道口压力之间的平衡。气道压力曲线记录于纸或显示在屏幕上,所测出的PEEPi则为呼气末气道闭合时的平台压和大气压力之差。

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