发生内生性PEEP(PEEPi)有哪些临床意义?

机械通气者产生PEEPi是相当普遍的。机械通气者存在PEEPi的临床意义部分取决于通气模式。

控制通气时PEEPi的临床意义

控制通气时,PEEPi 对患者有三种主要的不利影响:①由于呼气末胸内正压,影响回心血量和心脏的充盈,使心排出量减少;②肺泡压增高,从而使气压伤的危险性增加;③导致肺顺应性计算的错误。

PEEPi对血流动力学的影响:由于PEEPi的存在,可显著增加肺泡压和胸内压,减少心排出量,从而减少了对重要器官的血流灌注。临床上较易发生的情况是:机械通气后患者出现低血压、少尿、心律失常、休克等,因此误判为血容量不足给予过多补液;或认为是正压通气的必然结果,而忽视了PEEPi 的问题。实际上,高水平的动态肺过度充气(DPH)和PEEPi就可直接影响心脏的充盈,导致显著的心律失常和低血压,而这是通过采取减少DPH和PEEPi的措施就可很快纠正的。

PEEPi和气压伤:高水平的DPH和PEEPi使得通气移向肺容量-压力曲线的上部平坦段,末端气道和肺泡面临过度扩张和破裂的危险,因此理论上说,过高的PEEPi可增加气压伤的发生率。然而至今尚无研究资料来证明PEEPi和气压伤两者的直接关系。近年来已有研究表明:适度的PEEP或PEEPi反可预防呼吸机所致弥漫性肺损伤。因为PEEPi可预防呼气末肺泡的萎陷,允许应用小潮气量来通气,减少不同肺区带扩张时的应切力(shear forces)。对于这方面的知识尚需进一步临床研究。

PEEPi对肺顺应性测定的影响:如果没有认识和测定PEEPi,将导致静态呼吸顺应性(Cst,rs)计算的显著错误。因为计算Cst,rs的传统公式如下。

Cst,rs=VT/(Pplat-PEEP) (式1)

存在PEEPi时,计算Cst,rs的纠正公式为如下。

Cst,rs=VT/(Pplat-PEEP-PEEPi) (式2)

公式中,VT为潮气量,Pplat 为吸气末气道平台压。文献报告,如果忽略PEEPi[按(1)式和(2)式计算比较],计算COPD和ARDS患者的Cst,rs可比实际分别低估100%和30%。且应该注意,由于某些可变因素的相互依赖,PEEPi的增大也可使得顺应性计算的误差程度难以预测。还应强调,许多现代微处理装置呼吸机虽能自动显示呼吸顺应性的计算结果,但它们在计算时均没有考虑PEEPi问题,因此,在存在显著PEEPi时,呼吸机监护仪显示的呼吸顺应性数值是不正确的和无用的。

辅助通气和撤机时PEEPi的临床意义

急性呼吸衰竭患者在辅助通气或撤机期间存在DPH和PEEPi,最重要的影响是呼吸功消耗的增加。这是因为:①动态过度充气改变了吸气肌的形态,使吸气肌开始收缩时处于长度-张力比的不利状态,减少了吸气肌的工作效率和收缩力;②PEEPi作为吸气阈值负荷,必须靠吸气肌收缩来抵销以便在中心气道产生负压,才能触发机械呼吸或产生吸气流量。例如,呼吸机的触发敏感度若设定为-0.196kPa(-2cmH2O), 正常情况下呼气末气道压为零,那么吸气肌收缩只要产生0.196kPa(2cmH2O)的压力差则可触发呼吸机。但若存在O.49kPa(5cmH2O)的PEEPi,那么吸气肌收缩必须产生0.686kPa(7cmH2O)的压力差才能触发呼吸机。

Marini等的研究证实,辅助通气患者存在PEEPi时,吸气肌做功显著增加,有时甚至可等于没有机械辅助所做的呼吸功。高水平的PEEPi,由于降低吸气肌工作效率,增加触发压力和吸气肌收缩负荷,致使患者即使在辅助通气情况下,呼吸肌也不能恢复疲劳,从而使撤机延迟或变为不可能。因此,危重患者在机械通气期间常规监测PEEPi是有重要临床意义的。

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