临床上如何选用最佳(或理想)PEEP?

有两种PEEP的水平或范围可以应用:最小或低水平PEEP(所谓“生理性PEEP" )和“治疗性PEEP"。在大多数情况下(如果没有禁忌证),当患者已行气管插管或处于仰卧位时,用最小PEEP水平(3~5cmH2O)以协助保持患者的正常功能残气量(FRC),这种做法是恰当的。功能残气量的减少,主要是由于气管插管致会厌的功能丧失,以及腹内脏器的上移,对膈肌的压迫。一-般认为这种低水平的PEEP对人体没有不良影响。除非休克或低血容量时。

治疗性PEEP通常>5cmH2O:它用以治疗因肺内分流和V/Q比例失调伴FRC和肺顺应性减低引起的顽固性低氧血症。高水平的治疗性PEEP(例如> 15cmH2O)仅用于少部分ARDS患者,并从中获益,因为高水平的PEEP是经常与心肺并发症相关的,对治疗的生理学反应必须仔细监测。

PEEP是一双刃剑,PEEP的应用有利又有弊,加用PEEP后的反应又因患者的疾病和病情不同,存在较大的差异,故临床上存在一个“最佳或理想PEEP”的选择问题。所谓最佳PEEP(the best PEEP)是指治疗作用最好而不良反应又最小的PEEP水平。即最佳PEEP是指增加氧输送、FRC、顺应性和减少分流,而处此水平时,并不与明显的心肺不良反应相关,例如减少静脉血回流,减少心排出量、降低血压、增加分流,增加VD/VT,增加容积伤和气压伤,而且FiO2应在安全水平(<0.4), 因此最佳PEEP应符合这些标准,而不是仅根据PaO2。最近有人将最佳PEEP定义为:在肺复张动作(recruitment maneuver,RM)之后,当降低PEEP时,静态顺应性达最高时的PEEP。所谓理想的PEEP(optimal PEEP)是指PEEP的益处和潜在的害处之间达到最好的平衡(表2-62),尤其是指PaO2的明显改善而同时对心排出量的影响较少并避免了肺泡的过度扩张和气压伤。虽然学者们对“最佳”或“理想”PEEP有不同的理解和追求目标,但就其含义而言,两者应是同义词,并无实质性区别。

如何确定“理想”和“最佳”PEEP水平是人们反复探索和争论的、临床上颇有意义的课题。多年来专家们对此进行了大量的研究,提出了许多选择最佳PEEP的原则和方法。以下介绍这些原则和方法,并加以分析和讨论。

达到适当氧合的最低PEEP

 根据PaO2或PaO2/FiO2来确定。先给3~5cmH2O(0.3~0.5kPa)的PEEP,视反应情况逐渐增加,每次增加2~3cmH2O(0.2~0.3kPa),在Fi02≤0.6时能提供PaO2≥60mmHg(8.0kPa)的最低PEEP水平;或维持PaO2/FiO2≥300为理想。此法较简便实用,是临床上经常采用的方法,但随着PEEP的增加心排出量随之减少。可因此损害氧输送,过高的PEEP(如> 10~15cmH2O以上)不仅可抵消增加PaO2和SaO2的好处,而且可导致总组织氧输送量(delivery of oxygen, DO2)的减少。

最大的氧输送

Suter 等发现增加PEEP引起DO2的增加达到一定水平后,PEEP的进一步增加引起DO2的减少,他们将能达到最高DO2的相应的PEEP水平称之为理想PEEP。他们也发现呼吸系统总静态顺应性的改变与DO2的改变相平行。因此提供-简单、无创的设置“理想”PEEP 的方法:即以观察总静态顺应性的改善来判断理想PEEP水平。这些结论以后受到了挑战。以后的一些研究表明DO2的改变,在很多情况下并不与静态总顺应性的改变相平行。

因为PEEP可增加肺功能残气量,增加氧合,但另-方面又导致心排出量降低,因此要达到两方面的理想关系。临床上的具体做法是:逐渐增加PEEP水平,同时观察心率,血压、尿量等情况,若PEEP水平并不高(≤10cmH2O)则出现循环系统改变,可给予补液(包括适当补充胶体液)、必要时加用多巴胺,多巴酚丁胺等;若加用PEEP达10cmH2O以上尚不能达到目标PaO2(55~60mmHg) 和SaO2(≥90%), 需进-步增加PEEP水平,则主张插入Swan-Ganz漂浮导管,测定心排出量(QT),根据公式:DO2=1.39HbxSaO2xQT+0.003xPaO2(Hb为血红蛋白浓度)计算氧输送量(DO2), 确定进一步增加PEEP的利弊。最佳PEEP则是能使DO,达最大值时的水平。此法理论上是最好的,但需插漂浮导管和测定心排出量(QT),为有创伤性DO2值的计算并受QT测定误差的影响。Sugimato等和Ranieri等研究发现,最大DO2通常在ZEEP(PEEP=0) 时,且随FiO2改变而改变,故认为其不能用作为确定最佳PEEP的指标。Bamas等在盐水肺灌洗犬的模型研究中发现,DO2随PEEP升高无变化,没有发现DO2达最大时的最佳PEEP。当氧合血红蛋白饱和时,DO2主要取决于心排出量(QT),此时则不能反映肺功能的改善情况,因此,测定DO2有时难以完全反映PEEP的最佳治疗效果。

最低的肺内分流率

最低的肺内分流率(Qs/QT,Qs为分流量,QT为心排出量)这主要是在ARDS患者,至于其他疾病和其他情况应用PEEP则不能以Qs/QT的减少作为指标。因为ARDS患者均有明显的肺内分流增加,从而导致顽固性严重低氧血症。应用PEEP可使萎陷的肺泡复张,肺内血流重新分布而减少肺内分流率。Kirby, Gallagher 等的研究显示,以Qs/QT<15%为指标确定PEEP,可提高患者的生存率。主张以Qs/QT<15%时的PEEP为最佳PEEP。Miller等对创伤性ARDS患者研究认为,调整PEEP使Qs/QT达20%是可能的。而心排出量靠补液和血管活性药物来维持。Florida大学有一研究组描述了对PEEP治疗的这种非常规处理方法,他们称之为极高的PEEP(super-PEEP),他们认为合理的措施是应增加PEEP直到肺内分流减少到低于心排出量的15%,同时给予静脉补液和加压素以维持心排出量,结果应用了非常高的PEEP,有些患者用至43cmH2O和57cmH2O,虽然作者所在研究组宣称改善ARDS患者的存活率,但这种非常高PEEP的策略并没有进行随机对照的研究,因此并没有得到其他学者的认同和支持。不少学者指出,如果为了使肺内分流率达到15%~20%,而应用极高PEEP(≥20cmH2O),很可能使充气良好的那部分肺泡过度扩张,降低肺总顺应性,增加气压伤和容量伤的危险,有学者认为,心排出量的减少是导致肺内分流下降的重要原因,因此,为使Qs/QT<15%~20%,很可能会以降低心排出量为代价,East 等在动物实验研究中发现,当Qs/QT<15%时,肺顺应性,混合静脉血氧饱和度,氧输送量都没有达最大值。有学者建议用肺内分流量(QT-Qs) 作为最佳PEEP指标,认为达最大QT-Qs时的PEEP,不仅能降低肺内分流而且心排出量的降低也最小。但此时的肺顺应性、氧输送量和对肺气压伤的影响是否理想有待证明。

此外,无论测定Qs/QT或(Qs-QT)均需采用有创伤性方法,且测定方法的影响因素较多,结果不易准确等也限制了它的临床应用。有学者建议,在机械通气时,可采用以下简易方法。

在吸纯氧15~20分钟后按以下公式粗略计算:

正常人的分流率在6%以下,ARDS患者可商达20%以上,控制其<15%为理想。

最低的PaCO2-PETCO2(动脉血和潮气末CO2分压差)

已主张对呼出气进行分析作为决定PEEP水平的有效辅助方法,尤其是动脉血PaCO2和潮气末CO2压力两者之差(PaCO2-PETCO2)的计算,被发现对指导PEEP的调整有帮助。根据(PaCO2-PETCO2)可估计肺泡死腔。随着PEEP的增加,萎陷的肺泡复张,功能残气量增加,肺泡无效腔减少,但过高的PEEP将增加无效腔和因肺泡CO2分压将由于肺泡的容量增大而稀释,导致PaCO2-PETCO2梯度的增加。因此有些学者主张将PaCO2-PETCO2作为选择最佳PEEP的标准。由于PET2可以通过呼出气二氧化碳监测(红外线测定仪)而无创和快速地获得结果,而且可持续监测,给临床带来方便。Murray 等通过动物实验发现,适当的PEEP可产生最高的PaO2、最小分流和最好肺顺应性,相应的PaCO2-PETCO2最小,PEEP 过高时,80%动物的PaCO2-PETCO2增大。

这种方法的合理性已经受到批评质疑,在随后的临床研究中,Jardin 等发现呼出气CO2测定对于决定PEEP是无帮助的。在另—研究,Blanch等发现呼出CO2测定,对于用大注射器技术获得P-V曲线显示有拐点的这组有选择的患者是有帮助的。然而,如果我们用大注射器法获得P-V曲线,则尚不清楚我们再去测定PaCO2-PETCO2梯度是否可获得任何更有价值的资料。

最低的死腔气量(VD)/潮气量(VT)之比

其机制与以上所述求最低的(PaCO2-PETCO2)相似,因为恰当的PEEP可改善V/Q比值,减少生理VD,因此可减低VD/VT。不少呼吸机监护仪可直接显示VD和VT,很容易计算出VD/VT值。也可根据以下公式计算:VD/VT=(PaCO2-PETCO2)/PaCO2(PETCO2为潮气末CO2分压)。

恰当的氧耗量(VO2)

加用PEEP可以增加PaO2和血氧饱和度(SaO2),但减少心排出量,并因此可能减少氧输送量。当减少心排出量和氧输送量的作用超过改善SaO2的好处时,混合静脉血氧饱和度(SvO2) 降低(如果氧输送受损,即使PaO2升高,SvO2也降低)。此外,在加用PEEP,追求达到理想的PaO2和DO2指标的同时,我们要警惕气压伤危险的增加,密切观察气道峰压和平均气道压的变化。如果PaO2和DO2的轻度改善,显著增加肺气压伤的危险,那可能也是得不偿失的。许多心功能良好的患者,对于SaO2的轻度降低是容易代偿的,能以增加心排出量来维持恰当的DO2。在达到恰当的组织摄氧量方面,有两个因素是很重要的:PaO2足以维持从毛细血管到细胞线粒体的适当梯度和足够的氧输送量以满足组织氧需要量。如果患者的心脏是健康的,那么就能忍受相当严重的氧减饱和,因为患者具有增加氧摄取的能力(增宽动静脉氧含量差)和充足的时间来适应。然而,如果代偿机制受限,则重要脏器就会缺氧。在这种情况下,氧耗[心排出量x(动脉血氧含量-混合静脉血氧含量)]在指导对增加PEEP的需要方面可提供有用的信息。因为测定氧耗(V02)可提供氧运输(DO2) 与氧利用两方面的信息。Shaw 等将最佳PEEP定义为达最大VO2而不损害肺功能的PEEP水平。Lorente 等研究发现,在ARDS患者,VO2 与DO2明显相关,即随PEEP升高,VO2 和DO2呈平行性降低。且VO2与肺顺应性, Qs/Qt 的改变无明显相关性。因此认为VO2不能作为确定最佳PEEP水平的指标。Kruse等发现患者血清乳酸水平与DO2和VO2有明显相关性,故主张以测定血乳酸水平作为判断DO2和VO2的指标。

但作者认为影响VO2或血乳酸水平的因素很多,机械通气时PEEP水平虽与它们有联系,但并不是决定性因素,VO2或血乳酸水平作为决定最佳PEEP水平的指标显然是不适宜的。

最好的顺应性

靠升高PEEP的同时监测肺胸总顺应性可选择理想的PEEP而不必测定肺楔压或SvO2。

具体的方法是:逐步增加PEEP,从监护仪上观察顺应性的改变。有些呼吸机没有设监护顺应性的指标,则可通过以下公式计算顺应性(C)。

最佳PEEP则是顺应性最好时的水平。较简便的方法是:机械通气时,固定VT、流量等呼吸机条件不变,逐渐增加PEEP水平,同时测定平台压(或吸气峰压,因为吸气峰压与平台压基本平行),如果PEEP的增加幅度>平台压的增幅,则提示顺应性增加;相反,如果PEEP的增幅<平台压的增幅,即说明顺应性减低[其机制则是顺应性(C)计算公式]。

提倡这种方法是因为相信最大的顺应性是与最大的氧输送、最低的肺泡死腔和最大的肺泡复张相符合的。虽然这是颇有吸引力的假设,但心排出量的降低可独立于肺胸总顺应性的改变,临床经验提示这种技术是不可靠的(如已注意到的顺应性可因PEEP和潮气量的联合作用而改变)。此外,有些患者顺应性曲线的峰并不是高尖的;另有一些患者呼吸系统总顺应性可能随PEEP的增加继续升高,并达诱发低血压的水平。

最小的动态过度充气

最小的动态过度充气(dynamic hyerinflation,DH)先测出PEEPi,外加约75%PEEPi的PEEP,以下游阻力平衡PEEPi的上游阻力,以减轻吸气负荷。但一般认为,加用PEEP若超过PEEPi的85%,则可进一步加重肺过度充气,并影响血流动力学和气体交换。

 P-V 曲线

许多研究者推荐用大注射器法测定P-V曲线以辅助PEEP水平的调整,根据总PEEP在呼吸系统压力-容量(P-V) 曲线上落点的位置可能有助于预计增加PEEP后的反应。因为PEEP对经肺氧输送的有益作用是与菱陷肺单位的复张相平行的。故在急性肺损伤的早期,当水肿和肺不张为主要病理改变时,加用PEEP的作用一般是最明显的。低水平的PEEP也许不足以产生和维持肺泡的通畅,尤其是和较小潮气量联合应用时。随着PEEP的增加,吸气峰压增高,萎陷的肺泡重新充气。结果,静脉血掺杂下降,动脉血氧合得以改善并伴呼吸系统顺应性的增加。相当多的学者推荐最佳PEEP即为略高于低拐点的PEEP(图2-23),因为这将潮气量移到曲线的线性部分,这种水平的PEEP可以防止肺泡的呼气末萎陷,导致显著的分流减少。曾经认为高于低拐点之上的PEEP的进一步增加将不改善肺力学和氧合,而且可使已开放的肺泡过度扩张和抑制心排出量。但近年的研究表明,在PEEP达一定值以后,再继续增加PEEP,呼气末的切线(tangential)顺应性不再改善。然而,PEEP和潮气量位于静态P-V曲线的低拐点之上,达此程度时,再增加PEEP通常也没有抑制心排出量,并可使PaO2和氧输送仍持续改善,只是改善的效果不如在低拐点以下时加用PEEP的效果那么明显。高于低拐点后继续增加PEEP仍可改善动脉氧合的机制,可能是:当潮气量固定时,较高的PEEP增加峰压和平台压,据此可引起吸气末肺泡的复张,然后由PEEP保持呼气末的肺泡开放。更经常的情况是。增加PEEP即增加了平均气道压,使PaO2和SaO2增加,但减少心排出量和患病肺单位的分流量,在这种情况下,对总的氧输送量(DO2) 将发生什么影响较难预计。

对不同患者和病情的更深入研究还发现P-V曲线可呈现不同的形态,主要有三种:下凹形,上凸形和直线形。典型的下凹形P-V曲线才有较明显的低拐点和高拐点,(有的没有明显的拐点,而是有斜率明显改变的拐弯段),只有低拐点(低拐弯段)明显的P-V曲线加用略高于其压力的PEEP才能保持呼气末肺泡的开放,增加肺顺应性。对于上凸形和直线形的P-V曲线是否需加用PEEP,加用多高PEEP才理想即缺乏研究,有些学者认为,此种情况加用PEEP不仅不能使肺泡复张和保持开放,而且增加气压伤危险。此外,与理想的潮气顺应性相关的PEEP水平是随潮气量而改变的,较小的潮气量与较高的理想PEEP水平相关。没有任何一个PEEP水平能对各种潮气量都达到理想潮气顺应性,和理想的潮气顺应性并不能保证不发生肺泡潮气性的开放和关闭(潜在肺损伤危险)。

在描绘P-V曲线的技术方面,现已存在一些问题。大注射器虽然为标准技术,但需断离呼吸机,吸入100%氧,较费时也非实时测定,近年来一些 现代新型呼吸机可自动连续监测和描绘P-V曲线,给临床带来很大方便,但描绘方法肖未标准化。

对抗静水压的PEEP水平

近来Gttinoni等进行的研究介绍了最大PEEP的概;念,这等于该肺区带所承受的静水压,等于仰卧位时胸骨侧到背侧垂直距离乘以肺组织密度。这种方法所根据的理由是:为防止呼气末压迫性肺不张,作为静水压的反作用力。使肺泡维持开放所需要的PEEP,故在仰卧位患者的最大PEEP不应超过肺的背腹高度(以厘米计)乘以肺组织密度。在CT扫描,肺的正常密度大约是0.3g/ml,而在ARDS患者大约为0.7g/ml,成人的背腹高度为12~25cmH2O,在成年男性取代表性的距离为15~20cm,所以成年男性ARDS患者为预防肺泡菱陷的最大PEEP应该为10.5~15cmH2O。高水平PEEP时PaO2的再额外增加可来自除肺泡复张以外的其他机制,例如对分流区的灌注减少。正如有些学者指出的,在常规临床实践中并不能应用这种复杂处理方法,需要积累更多的经验。因为肺损伤的非均一性分布,P-V 曲线上的拐点也许仅是肺力学粗略的近似值。不少学者仍推荐将少于患者背-腹高度的PEEP水平作为合理的设置PEEP的条件。如果不能获得P-V曲线,合理的确定PEEP水平的方法是为达到PaO2>60mmHg,而维持Fi02<0.6时的最低PEEP值,此值一般不超过患者背腹高度和组织密度乘积计算所得的PEEP值。

PEEP的作用随潮气量而改变。增加PEEP所引起的最大反应,通常情况下是迅速的,但有时也可能需要1小时或更长时间才能确立。如何确定最佳(或理想PEEP)的原则和方法尚无统一的标准和一致的意见。然而,氧饱和度(SaO2),氧输送(D02),静脉血掺杂,肺顺应性,容量复原(或菱陷肺泡复张)等都已作为选择最佳PEEP水平的指标(表2-63)。PEEP试验时具体的测定和监测指标见表2-64。以不同的指标和策略选出的:“ 最佳PEEP"水平虽然经常是相同或相近的,但有时则差别较大。无论以什么方法选择,我们都应该了解,尽管加用PEEP在改善氧饱和度方面是有效的,但如果它引起气压伤的高度危险,或招致心排出量的明显减少,那么增加PEEP会带来危害。

有许多测定或计算的参数可用以评价患者对PEEP的反应,一些参数的目标值如下:

  1. 在Fi02<0.40时PaO260~100mmHg,这代表pH正常时,SaO2 90%~97%。(ARDS网络研究的PaO2范围:55~80mmHg,SaO2 88%~95%)。
  2. 存在理想的氧输送;正常的氧输送约为1000ml/min氧(5L/min x 20vol% x 10)。
  3. 当监测分流时,分流<15%。
  4. 最小程度的心血管受损,包括有适当的系统血压、心排出量减少<20%,稳定的肺血管压力。
  5. 肺顺应性(CL)和肺充气改善。
  6. Pa02/FiO2>300。
  7. 最小的(PaCO2-PETCO2)差。
  8. 理想的混合静脉血氧值。

评价危重患者应用PEEP的生理学作用时,存在大量的矛盾结果。很少有严格对照的研究检查PEEP对临床后果的影响。有些研究提示应用PEEP时,存在微血管渗透性增加导致血管外肺水的积聚并损害支气管循环,所以应避免肺泡过度扩张。Carroll等对50例手术后ARF而机械通气的患者进行对照性研究,在22例患者中,PEEP被逐步调整到减少分流(Qs/QT)和改善氧合(“复张性PEEP”组),而另外28例患者是支持性地应用(以FiO2<0.5获得PaO2>60mmHg),结果在复张组肺并发症发生率和病死率(6/22) 均比支持性PEEP组高(该组病死率为1/28)。然而,由于该研究设计上的局限性并不能因此得出结论:积极地应用PEEP并不能改善ARF患者的存活率。

总之,在ARF和ARDS患者,为达到PaO2的改善和因此降低FiO2,应用PEEP是有帮助的。偶然的为支持心排出量和预防DO2的减少,可能需要给予增加心肌收缩力的药物和补充液体。此外,PEEP可以保护肺免受大潮气量所致的呼吸机所致肺损伤。为在FiO2<0.6情况下维持PaO2>60mmHg所需要的PEEP水平常认为是最低PEEP,而根据仰卧位患者胸的腹-背垂直高度可代表最大PEEP。理想PEEP水平的调整具体到每个患者仍存在某些争论,虽然应用动脉血气,顺应性判断或恒定流量吸气时的压力-时间曲线是有帮助的。

“最佳PEEP"的试验

基础理论:为了决定什么水平的PEEP是最有利的,不少学者认为应该进行系统的评估一PEEP “试验”(表2-65),在试验期间,PEEP 水平应该是唯一的变量。体位,镇静剂水平,FiO2,潮气量或压力控制水平和所有其他呼吸机参数保持在固定的安全水平。输注的液体,增强心肌收缩药和血管活性药物也应维持在恒定水平。试验应该从根据疾病所处的阶段判断可能适合的最低PEEP开始,选择的FiO2尽可能接近完成试验后要选用的PEEP时的Fi02,这有两大好处:首先,如果在选定“ 理想”PEEP 后再将FiO2水平降低或增加,PaO2 定会发生改变,此时可能又得重新选定理想PEEP。虽然根据PaO2对FiO2的比值(P/F比例)可估计在任何既定PEEP水平可能达到的PaO2,但实际上在改变FiO2后引起的PaO2变化并非按P/F比例可准确预计。其次,如果试验时选择100%的FiO2,此时只有分流对低氧血症起作用,那么降低PEEP水平对V/Q比例失常的有益作用就难以评估。


试验技术:在开始PEEP试验之前,应将气道内分泌物吸引干净,考虑让患者俯卧或侧卧位。患者在适当的镇静之后开始试验,每10~20分钟增加PEEP 2~3cmH2O,直至达规定的上限(如15~20cmH2O)或见到明显的好处或害处为止。在每一PEEP水平,应测定气道压、呼吸系统顺应性、氧饱和度、血压、心率和呼吸频率,如有可能应测定心排出量和/或SvO2。每次间隔的时间应该准确(如果检查动脉血气,PEEP 水平的定时改变不应该因为上一次实验检测结果没有回报而推迟)。整个试验应该迅速地完成以减少除改变PEEP之外的其他因素所引起的PaO2偏移。在临床上,如果能用单个参数来判断和选择最佳PEEP,当然是最方便的,一些增加氧合并不困难的低氧血症患者,也许只要适当增加PEEP水平(在15cmH2O以内),就可达到PaO2>60mmHg(在Fi02≤0.6条件下)的目标。这些患者只要用PaO2就可选择出适当的PEEP。问题是那些顽固性严重低氧血症(如严重ARDS)患者,为达到PaO2>60mmHg(SaO2>90%),他们所需要的PEEP水平很高,这时选择最佳PEEP,就要全面考虑,权衡利弊,最好以多个参数和指标来指导PEEP试验。这些指标有氧合指标(PaO2,SaO2,PaO2/FiO2)、 顺应性、气道平台压、血流动力学指标[血压,心排出量(QT),(DO2)]、分流。

病例1,男,重症肺炎患者,所用FiO2和加用不同水平PEEP后的反应如下(表2-66)。


从表2-67可见,本例患者加用15cmH2O PEEP和0.6的FiO2是可取的。此时PaO2可达62mmHg,平台压为29cmH2O,没有超过30cmH2O的限制。而且PEEP从10cmH2O增至15cmH2O时,平台压只增加3cmH2O(26cmH2O增至29cmH2O),说明顺应性是改善的。一些顽固性低氧血症(如ARDS)患者,若能建立更多的监测指标来指导PEEP试验,即更有利于选择最佳PEEP时的全面考虑,综合权衡,如病例2(表2-67)和病例3(表2-68)。

从表2-68可见,10cmH2O PEEP是最佳PEEP,此时PvO2,C.O.和DO2达最高值,随着PEEP继续升高,C(a-v)O2 继续升高,但PvO2下降,C.O.下降,反映了缓慢的灌注率和组织摄取氧需要更多的时间。


从表2-68中可见,随着PEEP的增加,氧合和血流动力学相关参数发生改变。值得注意的是,当PEEP增至30cmH2O时,Bp、PvO2、DO2、Cs、C.O.开始降低,因此,此例患者的理想PEEP是25cmH2O。在PEEP为25cmH2O时,许多氧合参数(如DO2)是改善的,而且没有明显的心血管不良反应。

然而在两次增加PEEP的间歇时间应是足够的,以便能不遗漏“慢作用改善”的效果(应该认识到间歇20分钟获得的PaO2值仍可能低估最后的反应)。因为这种反应的延迟和较高的PEEP水平可能开放气道,并在较低的PEEP水平维持通畅,很多医生从PEEP范围的高限值开始,逐步降低PEEP来确定最佳值。

PEEP水平的选择将取决于所选择的欲达到的理想氧合指标,一个合理的较公认的方法是采用在FiO2<0.6情况下,能使SaO2>90%,同时没有抑制心排出量和降低顺应性的最低的PEEP水平。在ARDS的前几天,很多医生现仍坚持应用高于P-V曲线低拐点的PEEP加上适当的潮气量,这通常高于10cmH2O,即使在较低PEEP时氧交换已恰当。

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