如何为心肌缺血和充血性心力衰竭患者进行机械通气？

心肌缺血患者，在机械通气时尤其要注意呼吸机为患者提供的机械辅助功问题。机械通气减少机体和心肌的氧需要，对心肌缺血和心源性休克患者很重要，这可使更多的来自工作的呼吸肌的血重新分配到重要脏器。如果机械通气时没有减轻，甚至反而增加患者的自主呼吸功（如应用SIMV模式时，设置过低的指令频率;患者-呼吸机不协调甚至对抗，机械通气时产生过高的内源性PEEP而增加触发功等情况），就会增加患者的氧耗，对心肌氧的供-需关系产生不利影响，导致心肌缺血加重和病情恶化。因此，当机械通气患者存在严重心肌缺血时，应选择尽量减少或完全替代患者自主呼吸功的通气模式。如应用容量控制或压力控制通气模式，给予镇静剂甚至必要时给予肌松剂抑制患者过强的自主呼吸，促进呼吸机与自主呼吸的协调和同步，避免人-机对抗。避免应用指令频率过低的同步间歇指令通气（SIMV）和吸气压力支持过低的压力支持通气（PSV）。

存在严重低氧血症伴严重心力衰竭患者，应设法尽快提高PaO2,可短时间内给予较高的吸氧浓度。至于是否加用PEEP，原则上说，心肌缺血和充血性心力衰竭患者的通气治疗，是与非心源性肺水肿患者相类似的。应该用PEEP来复张被水肿液充满的肺单位，将水肿液从肺泡重新分布到间质腔。加用PEEP时应逐步增加，每次增加2~3cmH2O，以便机体有一适应和调节代偿的过程，并监测血流动力学，尽可能保持机械通气过程中血压的稳定，如血压降低，可应用多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物。

当充血性心力衰竭并发活动性心肌缺血时，如果仅关注血气指标的维持，不顾呼吸功和相关的心肌氧需要的增加，而过早撤机是很不适宜的。可供选择的方法，重要的是认识到机械通气的撤离可能激发充血性心力衰竭（和）或加重心肌缺血。似乎在COPD患者易于发生撤机诱发的心力衰竭。