机械通气患者突发呼吸困难有哪些原因?

机械通气患者可突然发生呼吸窘迫,其特征是患者严重的呼吸困难、大量出汗、自主呼吸与机械通气不合拍,或“人-机对抗”。严重人-机不协调的表现有:呼吸急促、心动过速、低血压或高血压、心律失常、大汗、鼻翼扇动、辅助呼吸肌的应用、肋间肌收缩以及胸-腹矛盾运动等。定容通气时吸气峰压增高或定压通气时潮气量增大,并随每次呼吸变化不定。气道压力、流速和容积波形发生改变并离开基线。患者焦虑,烦躁,则呼吸窘迫状态,此情况常突然发生,原因复杂。没有经验的临床医生遇此情况,为恢复患者的“安静用机”,往往马上给患者注射镇静安定剂或肌肉松弛剂。而实际上,患者的呼吸窘迫和烦躁不安可能是更严重,甚至可致命问题开始时的征象,需要更特殊的处理。呼吸窘迫原因可能与基础疾病的发展变化有关,也可能是机械通气本身的问题。应尽可能快速查清呼吸窘迫的原因并予以去除,然后才考虑给予控制患者呼吸的药物。

寻找突然发生呼吸窘迫的原因,需要对呼吸机、气道、人一机的相互关系和患者进行系统评价。

呼吸机:当患者突然发生呼吸窘迫时,应查找呼吸机方面的原因(表2-35)。这方面常见的问题有:呼吸机参数设置不恰当,或呼吸机管道系统漏气,回路脱接,呼气阀功能障碍或湿化器的故障。

气道:气管插管的患者,突然发生呼吸窘迫的常见原因是气管导管的移位或阻塞(表2-36)。经口气管插管可以下移进入主支气管或上移到咽部。气管导管向头部方向移动可将气囊移到声门部位,导管也可以在鼻咽部扭结。分泌物可以阻塞气道,尤其是湿化不充分时。气囊可以由于充气量过大或不足而成为呼吸窘迫的原因。气囊可以破裂或疝入导管口的尖端。尤其是气管切开套管,套管的远端可以紧贴气管壁而发生阻塞,套管也可以侵蚀或刺激气管。尤其是气管切开的切口不正或气管套管的质量不佳时,更容易发生。

患者一呼吸机不同步:呼吸机参数设置不恰当和患者一呼吸不同步的原因见表2-37。触发灵敏度应设置在对发现患者的呼吸用力足够敏感又不会引起自动触发的状态。但如果存在auto-PEEP,即使原来设置的触发灵敏度是恰当的,患者也可发生触发的不协调。应用定容型通气时,如果峰流速设置过低,可发生呼吸机流速不能满足患者的需要而发生人一机不协调。在需要高吸气流速的患者,峰流速应设置为60~100L/min。应用压力控制通气(PCV)时,设置适当的压力控制水平和吸气时间是重要的,压力设置太低和吸气上升时间设置太长(或太短),均可产生人一机不协调。压力支持通气(PSV)时,压力设置的水平,吸气上升时间和吸一呼切换的阈值均应仔细地评价,压力支持设置太高和吸一呼切换阈值太高均可导致人一机不协调。SIMV的频率太低是人一机不协调的另外原因,可能需要改换通气模式,增加SIMV频率或加上压力支持。FiO2和PEEP的适当调整可降低缺氧性驱动的水平和改善人-机的协调。

患者方面的原因:突然发生呼吸窘迫可以是患者疾病的进展或生理功能的改变,包括气道、肺实质、胸腔、心血管系统和通气驱动等方面的疾病和功能紊乱(表2-38)。气道分泌物、水肿和支气管痉挛会增加通气需要。肺不张和实变可引起呼吸窘迫。auto-PEEP增加触发用力。突发呼吸窘迫,还应考虑是否发生气胸?气管和纵隔移位(移向健侧)、心血管抑制、叩诊鼓音、容量控制通气时气道压增高(或压力控制通气时潮气量减少)是张力性气胸的表现。胸腔积液、脓胸、液体过度负荷、充血性心力衰竭、急性心肌梗死均可引起突然呼吸窘迫。酸-碱和电解质失衡、体温和营养的变化可改变通气驱动。疼痛、焦虑、抽搐可增加通气驱动,引起突然的呼吸窘迫。

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