机械通气的适应证有哪些?

有创正压通气(invasive positive-pressure ventilation,IPPV)广泛用于临床已40多年,但最基本的问题:具体到某个患者,什么时候应该进行气管插管和建立IPPV?这一基本问题还没有完全解决。

以往许多文献将机械通气的适应证总结为表2-3内所述内容,实际上,表2-3中总结的是呼吸衰竭的病因,并不是选择建立机械通气的时机。欲正确掌握机械通气的适应证,尤其是准确把握患者气管插管机械通气的时机,需根据患者病情、疾病发展趋势、参考生理学指标以及医院条件、医务人员经验等综合考虑。不仅要求医生对导致呼吸衰竭的各种基础疾病的病因、发病机制、病情轻重的判断及发展转归的一般规律有深刻了解,而且更要求医生要深入临床,详细观察患者的病情变化,评估患者对各种常规治疗的反应,并对患者是否必须气管插管和机械通气才能度过危险期,即机械通气的必要性和紧迫性做出正确判断。这有赖于医生对各种呼吸疾病病理生理的了解,而且在很大程度上也依赖于医生的经验。而医生的经验只能依靠大量的临床实践和不断总结才能积累起来。

原则上说,凡呼吸系统不能维持正常通气,发生的呼吸衰竭经常规治疗效果不佳而且在继续发展者,就应予以机械通气。但在临床实际应用中,即应根据患者通气治疗的目的,呼吸衰竭发展趋势,机械通气的益处和害处的利弊权衡,以及患者的病情是否可逆,有无撤机可能,本医院(或IGU)的设备和技术等因素综合考虑。

成年患者应用机械通气的生理学标准见表2-4;以往认为只要具备表2-4中的数项指标即应考虑给予机械通气治疗。但多年的机械通气临床实际应用经验表明:这些指标不实用,有些指标是需要在肺功能室、患者自主呼吸情况下测定的,危重病患者难以配合和准确测量,事实上,有些指标的测定比较复杂,应用于危重患者,测量值也欠准确。如肺活量(VC)、最大吸气压( MIP)等测定时需要患者配合,对于严重呼吸衰竭患者来说可能是困难的;而生理无效腔气量、心排出量的测定则比较复杂;有些指标是撤机指标,不一定适用于建立机械通气的情况;定这些指标时,CPAP和无创通气还没有广泛应用;此外,这些指标是“专家”的意见,没有循证医学的证明。所推荐的生理学标准仅供临床参考,并不要求患者具备所有的生理学指标才给予机械通气。在通常情况下,一般IGU也没有在建立机械通气前去测定这些生理学指标。

不同基础疾病情况下应用气管插管和机械通气的适应证有很大的不同,各种不同病因所致急性呼吸衰竭成人患者有创机械通气的适应证见表2-5。牛津循证医学中心将适用于机械通气适应证的循证医学证据分为3类:I类:来自随机对照研究的证据;Ⅱ类:有说服力的非经验性的证据;Ⅲ类:没有可靠证据。

不同疾病和临床情况下有创通气的适应证如下。

(1)呼吸骤停或即将呼吸停止:呼吸骤停如果能及时插管,应用呼吸机,无疑对挽救患者有极大作用。“即将呼吸停止”判定比较困难,一般认为突然发生“叹气样呼吸、抽泣样呼吸、呼吸节律不等、呼吸暂停伴昏迷、呼吸微弱、极度烦躁难以控制、心率很慢、严重的低血压等情况,预示着呼吸即将停止,是紧急气管插管和机械通气的适应证。

 

(2)急性低氧性呼吸衰竭:纠正低氧血症可以用氧疗、无创正压通气(NPPV,主要是CPAP)和间歇正压通气(IPPV),近年来已对这3种治疗的适应证进行了一些研究,但尚无明确结论,也难以用氧合指标的阈值将它们截然区分。基本的结论是:经面罩CPAP,与常压下氧疗比较,虽然开始时可更好地改善氧合,但气管插管率并未减少,不良反应实际上反而增高。有2个研究显示,急性低氧性呼吸衰竭伴免疫功能受损患者应用NPPV后可减少气管插管率,结果提示,这类患者也许应优先使用NPPV。但尚不清楚其他急性低氧性呼吸衰竭人群(不包括COPD致急性呼吸衰竭)是否可用NPPV来避免气管插管的需要,按照现有的少数研究资料,应用NPPV的存活率并没有增加。

根据现有的研究资料,还不能确定急性低氧血症患者何时需要气管插管,也没有证据表明,PaO2/FiO2或其他氧合衰竭指标的阈值可用以指导气管插管。但大多数严重急性低氧血症患者常存在心动过速、呼吸窘迫、意识状态的改变和低血压等,可作为医生是否需要选用IPPV的重要指导性指标。

以下是所推荐的常规评价。

呼吸停止时,显然需要马上予以机械通气。但在其他时候,决定是否紧急应用机械通气则通常应对患者的动脉血氧合状况进行评价(测定动脉血气或用脉氧计),如果血氧饱和度>90%(在急性疾病)或>85%(慢性疾病),或如果给予低浓度氧疗后达到这样的水平,那么就说明病情还不是十分紧急,还允许进行更全面的评价。

应简单扼要地采集病史,特别注意呼吸困难的严重程度、持续时间、发展的速度、是否存在咳嗽、咳痰、痰的性状和量、是否伴有胸痛、头晕、心悸及其严重程度、睡眠紊乱或白天嗜睡、完整的治疗情况、任何呼吸疾病的过去病史、吸烟史。

除了胸部的听诊和叩诊以外,物理检查应包括仔细评估患者的意识状态、呼吸频率、呼吸方式、呼吸时辅助呼吸肌的应用及其严重程度,胸一腹的呼吸矛盾运动。检查肢体的一些体征,如发绀、杵状指(趾)、水肿和深静脉血栓,应检查并复习比较X线胸片和心电图,所有最近的实验室检查结果均应详细分析以便为呼吸衰竭的病因提供线索。检查可逆性呼吸衰竭诱因时,应特别注意白细胞计数和分类、血红蛋白和电解质。如有可能应进行床旁肺量计和最大吸气压(MIP)测定。

当诊断证实为严重失代偿性急性呼吸衰竭时,一般可决定进行气管插管和机械通气。然而在慢性呼吸衰竭,患者的基础呼吸功能已经异常,决定何时开始机械通气是比较复杂的,它通常基于急性添加的呼吸疾病是否已进一步损害呼吸肌功能,或已经增加呼吸功,或全身性疾病已经增加代谢需要到明显的呼吸衰竭不久即将发生的程度。患者不适的主观和客观证据和呼吸功能下降的速度是最好的需要机械通气的指征。

处在边缘情况下,专家们的意见可能有争论,有的专家认为早期机械通气应予避免,因为潜在正压通气引起的气压伤、心脏血管抑制、通气/灌注(V/Q)比例失衡、呼吸机与患者自主呼吸的不协调及以后撤机困难或不能撤机等。而有些专家则认为,为了改善肺的廓清,有利于气体交换,减少肺不张、减少呼吸能耗,预防吸气肌疲劳应尽早开始机械通气。虽然没有充分的资料能回答这些主要问题,但我们的倾向是如果预期患者不进行机械通气就难以渡过危险阶段,或处于随时有窒息可能的危险状态,那么还是应较早进行气管插管和机械通气,据此将机械呼吸机作为主动的治疗,而不是简单的作为被动的生命支持。我们的经验是,主动的择期气管插管和机械通气比被动的紧急插管机械通气,并发症要少得多。有的医生以患者的神志状况作为气管插管机械通气的标准,认为患者没有昏迷就不必机械通气。有的医生机械地以患者生理学测定指标作为气管插管的指征,而不重视患者已出现的窒息危象或顽固的致命性缺氧,导致患者完全窒息或心跳呼吸骤停时才紧急插管机械通气,这是应该避免的。

(3)每一位机械通气者是否都需要气管插管?20年前答案也许是肯定的,但今天,无创通气已较普遍应用,并已有前瞻性对照研究证明,COPD急性加重患者,有相当一部分经NPPV后可避免IPPV,并缩短住ICU时间,减少费用。

(4)每一位气管插管患者是否都需要机械通气?有些患者,例如上气道阻塞(急性会厌炎等)和不能有效廓清气道(严重球麻痹,不能有效咳痰等),也许需要建立人工气道,但其通气能力是基本正常的,并不需要通气辅助。但要考虑气管插管阻力增加对患者的影响。有些ICU在插管后常规给予机械通气,加用低水平(5~8cmH20)的压力支持(PSV)。研究显示:如果插管导管≥7mm,即使需要较大的每分通气量,一般也不必使用呼吸机(图2-1)。

(5)正压通气的禁忌证和适应证的关系:有创通气是容易发生并发症的,且患者感觉不舒适的,昂贵费用,因此,不需要应用它时就不应该应用。和IPPV相关的并发症,包括气胸、呼吸机相关肺炎、呼吸机相关肺损伤等虽然发生率尚不清楚,但它们对患者的危害已越来越受到医生的重视。例如,COPD急性加重当存在机械通气指征时,应首先考虑应用NPPV,此时有些医生就将其视为IPPV的禁忌证,除非存在NPPV的反指征或应用NPPV疗效不佳。但对NPPV也不要过度信任和过度依靠,当存在不适宜应用NPPV的情况时,应直接选用IPPV,不要把氧疗→NPPV→IPPV作为常规。

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