肥胖心脏综合征(肥胖性心肌病)

英文:obesity heart syndrome;
同义名:肥胖性心肌病。

肥胖心脏综合征是指由于肥胖造成的心功能紊乱。临床表现不同程度的肥胖患者均可出现心室肥厚,临床可见进行性气急、端坐呼吸、腹胀以及下肢浮肿。治疗应该减肥,有饮食疗法、运动疗法、药物治疗等。

发病机制

肥胖心脏综合征是指由于肥胖造成的心功能紊乱。肥胖是冠状动脉粥样硬化和心功能不全的一个危险因素,而且在女性还是卒中的危险因素。40-49岁男性,体重比标准体征增加10%,则缺血性心脏病的患病率增加13%-19%,女性患病率增加9%。肥胖可使循环血量增加,每搏量和心输出量增加,细胞内外体液量增加,周围血管阻力降低。由于前负荷升高,左室舒张功能相对降低,左室充盈压升高。

超声心动网检查发现,肥胖者血压尚处于正常时就有左室舒张和收缩内径增大,左室后壁、室间隔厚度增加;并出现心肌脂肪浸润,心外膜脂肪堆积,心脏重量增加,单纯肥胖者心脏平均为367g(正常277g),伴高血压者467g。最具有特征病理变化是左心离心性肥厚。脂肪组织的血管减少,但肥胖时心输出量增加,故易引起高血压。由于每搏量增加和血压增高,心脏每搏工作量增加。

血流动力学观察发现,血容量的增加同外周阻力呈负相关,高血压者其外周阻力正常,而血压正常的肥胖患者,其外周阻力多较正常为低。肥胖患者无论是否伴有高血压,其静息或活动时都伴有左心室舒张压和肺血管嵌楔压的增高。在活动期间,随着活动可出现有规律的、不同程度的肺动脉压增高。有时右心室的充盈压也可增高,这是由于肥胖患者高心输出量,因而造成肺血流量增多状态。此外,在一些过度肥胖者可出现“肥胖-通气不足综合综合征”。此综合征的特点是长期低氧、高碳酸血症,从而导致血管的收缩以及肺小动脉管壁的增厚。这两种因素共同造成了肺动脉高压。

肥胖伴有抑制冠状动脉粥样硬化的高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)减少,若体重指数(BMI=体重/身长2)减少一个单位,HDL-C增加1.2~1.3mg/dl。但从正常体重发展到肥胖时,完善动脉狭窄增加62%;反之,从肥胖到正常体重,完善动脉狭窄的进展速度减慢42%。

肥胖与心功能不全

研究表明,年龄为45-74岁者,若体重为标准体征的65%~104%,男性发生心衰者为2.6人,女性为1.5人;而体重为标准体征的125%~134%时,男性发生心衰为4.1人,女性为2.5人。说明随体重的增加心功能不全的发生率升高。从肥胖到高血压发生之前,心脏前后负荷增加,左室扩大和肥厚,充盈压升高,心脏顺应性降低,可发生心功能不全。广泛的心脏脂肪浸润或影响心脏的活动和心肌的营养,导致心功能的损害,以致心力衰竭。

临床表现

症状

不同程度的肥胖患者均可出现心室肥厚,但除显著肥胖外,一般不会出现循环淤血症状。体重在135kg以上的成人,肥胖可持续多年,甚至10年以上无症状出现。部分肥胖者,随着近几周的体重增加,可出现进行性气急、端坐呼吸、腹胀以及下肢浮肿。急性肺水肿是较少见的。这些症状可在几年内,甚至更长时间内反复加重。如果出现第一次症状时,测定心功能是正常的,尽管其症状反复发作可达10-15年,但心功能可一直保持相对良好。反之,如发生充血症状时,其心功能降低,一般来说其预后较差。部分肥胖者可出现神经和精神方面的症状,如精神错乱、定向力减弱、嗜睡等,严重者可出现昏迷。这些表现可能与脑水肿有关。

体征

可出现不同程度的发绀、周期性呼吸暂停、球结膜水肿、眼底静脉充血、视神经乳头水肿,颈静脉怒张、肺部可闻及细湿啰音,心脏听诊可闻及及收缩期前第四心音,以及重叠奔马律,一般无明显的心脏杂音。几乎每个肥胖患者均可出现肝肿大、腹水及下肢非凹陷性水肿。

辅助检查

X线表现:心脏扩大、肺部淤血。

心电图:尽管解剖学上有心室肥厚的证据,但由于左右心室同时增大,故在心电图上不易显示。通常一般表现为电轴左偏,或右偏伴肺型P波,低电压,有时可出现房颤、房扑及各种传导阻滞。

血气分析:可出现氧分压下降,二氧化碳分压增高,呼吸性酸中毒。通常这种情况在一定范围内随着肺淤血状态的改善,可以逆转。

治疗、预后

饮食疗法:热量应限制在84-105 J/kg,蛋白质1.5 g/kg、糖150-200 g/d、脂肪30-40 g/d,为防治高脂血症,在饮食中应增加富含不饱和脂肪酸的植物油和鱼类比例。

运动疗法:患者的运动量应由主治医生决定,已有缺血性心脏病者须在医生的监护下进行锻炼。运动可促进动脉粥样硬化的总胆同醇、低密度脂蛋白-胆同醇减少,随体重减轻其下降更明显。

药物治疗

  • 对于过度肥胖患者,当出现严重的肺循环及体循环淤血时,利尿剂和给氧是一种紧急处理方法,同时应进行超声心动图检查。
  • 如出现房颤、房扑,可用洋地黄控制心室率。
  • 对于存在循环淤血状态,左心室功能减退同时伴有高血压及肺动脉高压的患者,可选用血管扩张剂如卡托普利。
  • 因过度肥胖患者常易出现静脉炎及肺栓塞,因此,无禁忌证的情况下,可采用小剂量肝素预防及治疗。
  • 对于通气不足综合征者,要注意改善呼吸功能,纠正代谢紊乱,出现脑水肿应对症处理。

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