哪些疾病引起的急性呼吸衰竭较适合应用NPPV?

急性呼吸衰竭(ARF)有各种不同的病因,哪些疾病引起的急性呼吸衰竭较适合应用NPPV容易取得成功?经过20多年的临床实践和许多循证医学研究,以及近年的多篇荟萃分析,结果总结如下:已有较多的支持证据;已有较充分的随机对照研究证据表明可成功应用NPPV来治疗的疾病和情况见表2-73。虽有成功治疗的报道,但研究的证据水平尚不高的不同临床情况应用无创通气的研究结果见表2-74。

COPD急性加重

如表2-73所见,COPD急性加重(AECOPD)、心源性肺水肿、撤机后和肺炎均已有较多文献报道能应用NPPV来成功治疗,但有最多随机对照研究证明,可从应用NPPV中获益的是AECOPD。因此,可将NPPV作为AECOPD患者一线选择的通气辅助方式。

急性肺水肿

急性肺水肿也是应用CPAP和NPPV的常见适应证之一。Berston等对CPAP治疗严重性肺水肿的有效性进行了前瞻性随机对照研究,在内科常规治疗基础上加用CPAP组显著加速生理学参数的改善,CPAP将气管插管率从35%降至0。有些研究提示,其他形式的通气支持,例如PSV加PEEP,比CPAP可提供更大的好处(但也有不一致的研究结果)。其机制被认为是:正压通气减少了氧耗,通过分流的减少改善氧合,以及胸内压的增加导致静脉回流的减少,心脏的负荷减轻。但需要警惕的是,要明确急性肺水肿的病因,如果是急性心肌梗死、急性冠脉综合征患者,或已合并心血管不稳定( 低血压或致命性心律失常),即应直接应用有创性正压通气而不是NPPV。

ARDS

还没有ARDS患者应用NPPV的前瞻性随机对照研究。虽然在许多前瞻性研究中包含有因ARDS或非心源性肺水肿导致严重低氧血症的患者,虽然还有一些病例报道提示,ARDS患者可以成功应用NPPV,但似乎是在那些不太严重的病例中。Ferrer等在对低氧性呼吸衰竭的评价中,包括有15例ARDS,结果发现NPPV对这亚组的预后并无益处。相反,在多因素分析时,ARDS被鉴定为气管插管的危险因素。这也与Antonelli等的发现-致,Antonelli等的研究表明,ARDS是NPPV失败的危险因素。ARDS的严重病情和时间过程以及并发症的高发生率,使得NPPV难以成功,除非是病情很轻的病例。

有创正压通气撤机拔管后的应用

关于拔管后NPPV的应用,有两种情况,一种是符合撤机条件[如自主呼吸试验(SBT)成功后]撤机拔管或意外拔管后发生呼吸窘迫或呼吸衰竭,其原因是多种多样的,有因心脏前后负荷的增加导致心力衰竭,有呼吸肌疲劳或上气道阻塞,呼吸驱动问题等。应用NPPV是为了避免重插管。

不少研究表明,NPPV对于防止撤机和拔管失败是有效的,可使2/3的拔管失败者避免重新插管。然而,随机对照的研究显示,如果所有拔管者均常规应用NPPV,或在拔管失败的除COPD以外患者中应用,并没有减少重新插管的需要或改善存活率。只有COPD患者拔管后发生早期高碳酸血症性呼吸衰竭的症状和体征时,NPPV方可有效减少重新插管的需要。故有人主张,对拔管后不能撤离机械通气的患者,也要有建立NPPV的标准(见本书第103问)。不符合标准者应考虑及早行有创通气,以避免延误救治时机。

拔管后应用NPPV的另一种情况是所谓“序贯治疗”,即先应用有创通气2~4天后拔除气管插管应用NPPV,目的是减少呼吸机相关肺炎(VAP)的发生率,从而减少住ICU时间和住院费用。国内有关“序贯治疗”的研究论文不少,结果均是肯定的,但科研设计中大多存在重大缺陷,即在随机分组之前没有做“ 自主呼吸试验(SBT)” 或撤机试验。作者认为只有SBT失败者随机分组研究才有意义,因为如果SBT成功,事实上就都可以考虑撤机了,再分组行有创或无创序贯通气还有何意义?国外对序贯治疗的随机对照研究结果,虽然有多篇文章肯定,但也有否定的结果,至今尚无权威的机构作推荐,其中一个重要的问题是,至今尚无可靠的方法可预测患者拔管后应用NPPV的成败。

“不插管”的患者

是指呼吸或其他系统疾病已处晚期或终末期,如癌症晚期,或一些呼吸疾病致肺功能不可逆的严重毁损,已不适宜行有创正压通气的患者。已有一些作者报道了这些患者的应用NPPV的较好疗效。然而也有反对意见,认为这实际上只是延长死亡过程,增加患者痛苦和消耗医疗资源。

免疫功能损害患者

对免疫抑制患者发生急性呼吸衰竭(ARF)的治疗是十分困难的,尤其是恶性血液病或器官移植后患者,如果他们发生ARF而需要气管插管和机械通气,那么病情就非常严重,预后很差。然而有可能从这些患者中选择出一些患者进行NPPV,从而避免气管插管,即可能从中受益。据Hilbert等报道,52例患恶性血液病或骨髓移植,并发白细胞减少和发热,导致低氧性呼吸衰竭和肺浸润的患者,随机进行NPPV[PSV(15±2)cmH2O,PEEP(6±1)cmH2O],大约有一半患者有肺炎的微生物学诊断,结果这些患者被证明氧合改善,有较低的气管插管率、并发症、住ICU时间和住院率;获益最明显的是那些肺炎的病因得到确定的患者。总之NPPV对非常有选择性的免疫抑制患者是有好处的,一些单中心的研究结果提示,那些心源性肺水肿或肺炎病因确定的患者,可能是最适于NPPV,并可从中获益的患者。但在其他免疫缺陷亚组中应用NPPV即应谨慎,因为延误适当的插管时机,可能增加不良事件和死亡的危险。根据近30年的研究结果,不同疾病所致急性呼吸衰竭选用NPPV治疗的分类等级如下(表2-75)。


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