无创性通气(NIV)在撤机时有哪些应用?

撤机时应用NIV有3种情况:①对初始SBT不能耐受的患者,用NIV替代常规方法来撤机(序贯治疗);②对已经拔管,但在48小时内发生ARF患者,以NIV作为治疗的选择,以避免重插管;③对于拔管后有重插管高度风险,但还没有发生ARF的患者,作为预防性措施应用NIV。

对于“序贯治疗”,尽管有4个研究表明,大多数患者可以成功撤机,减少插管时间和VAP发生率,但有几点需要强调:①所有的研究不是双盲的,参试单位均有较多应用NIV的经验;②虽然早期拔管可减少与气管插管相关的并发症发生率,但对于SBT失败的患者来说,SBT 失败的原因是复杂和多种多样的,因此即使拔管后应用NIV,也面临失败的危险,而至今尚无预测拔管失败的方法;国内对“ 序贯治疗”的研究,科研设计中存在缺陷,即在随机分组之前没有做“SBT” 撤机试验,只有SBT失败者随机分组研究才有意义,因为如果SBT成功,就可以考虑撤机了,再分组行有创或无创序贯通气还有何意义?

拔管撤机后发生ARF患者,应用NIV对防止撤机和拔管失败是有效的,可使2/3的拔管失败者避免重新插管。然而,随机对照研究显示,如果所有拔管者均常规应用NPPV,或在拔管失败的除COPD以外患者中应用,并没有减少重新插管的需要或改善存活率。只有COPD患者拔管后发生早期高碳酸血症性呼吸衰竭的症状和体征时,NPPV方可有效减少重新插管的需要。故有人主张,对拔管后不能撤离机械通气的患者,也要有建立NPPV的标准(表2-50),不符合标准者应考虑及早行有创通气,以避免延误救治时机。

拔管后不能撤离常规通气患者建立无创正压通气的标准

对于拔管后有重插管高度风险患者,作为预防性措施应用NIV。已有2个外科手术后的研究,用5~10cmH2O CPAP来预防腹部或血管外科手术后的重插管。与对照组(吸氧)比较,CPAP (平均7.5cmH2O)改善了氧合,减少了重插管率和感染率。

2007年ERS-ATS等5学会提出的对NIV的评价是:在有选择的患者,考虑应用NIV技术以缩短气管插管时间,尤其是高碳酸血症呼衰患者,但不应该在拔管失败事件中常规应用NIV,对那些低氧性呼吸衰竭患者应该谨慎应用。在大手术后的患者,CPAP对预防其低氧性呼吸衰竭的发生是有效的。其他方面,与撤机时应用的其他通气模式比较,没有更明显的好处。

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