如何进行正规的自主呼吸试验?

欧洲呼吸学会(European Respiratory Society,ERS)和美国胸科学会(American Thoracic Society,ATS)等学会推荐的正规自主呼吸试验有以下几种:

  1. 低水平的压力支持(PS水平,在成人5~8cmH2O,儿童≤10cmH2O),加或不加5cmH2O PEEP;
  2. T形管法,用T形管呼吸;
  3. 持续气道正压(5cmH2O CPAP)。

SBT的初始2~5min,常称为筛查阶段,主要观察氧合、呼吸频率、潮气量(VT>5ml/kg), f/VT<105 次/(L·min)。任何一项异常,即认为失败。通过筛查阶段后继续SBT,直至达30~120分钟。

因为满足撤机前准备的标准而直接撤机的患者中,几乎有40%的患者需要重新插管,所以进行SBT一般是强制性的。但对哪种SBT是理想的,尚存争议。主张用T形管者认为:这是最接近于拔管后的呼吸功生理状态的;其他专家则喜欢用低水平的压力支持(PS)抵消气管插管所添加的阻力负荷。但抵消这种阻力负荷所需要的PS水平存在较大的变异(3~14cmH2O),不能以无创的方法准确测定。因此要给某位患者加一定的压力支持来抵消负荷就可能代偿不足或代偿过度。已有随机对照研究比较了压力支持法与T型管法,CPAP法与T型管法,结果显示在撤机和拔管成功率方面是大致相同的。然而,CPAP和PSV法都可以在不断离呼吸机的情况下来进行,不需要其他装置,并可利用呼吸机的报警监护系统来迅速发现患者对SBT的不忍受性,如果需要,可以方便、迅速地重新机械通气。此外,对484例患者的随机对照研究中,T形管法的SBT失败率高于压力支持法(22%对14%),这可能是T形管增加了患者的呼吸功负荷所致。应该避免用SIMV做SBT,因为研究表明用SIMV(5~6次/分)法比PSV法或T形管法的失败率要高,而且通过SIMV为患者减轻气管导管阻力负荷的形式也与正常自主呼吸形式相差较远。

30~120分钟的自主呼吸能力通常表明不再需要通气支持,尚不清楚SBT的最短时间是多少?因为SBT失败的患者通常在SBT的前20分钟内失败,而且有一随机对照研究显示,初次SBT的成功率,30分钟与120分钟SBT没有差别,因此,现主张初次SBT只要做30分钟。但该研究选择的都是SBT的第一-次试验,至于随后的SBT或以其他方法进行的SBT的理想时间仍不清楚,但可能要长于120分钟。例如,有一对75例COPD,机械通气≥15天的患者的研究发现,试验失败的平均时间是120分钟。我们的经验,对高龄老年患者,尤其是机械通气≥15天的COPD患者120分钟的SBT不足以检查呼吸肌的耐力,常需延长SBT时间至8~12小时,甚至更长时间,才有较高的撤机成功率。但也有专家认为SBT最长时间不能超过120分钟。

因为应用自动导管补偿(ATC)来克服气管导管阻力比用5~8cmH2O的PS更加恰当,因此用ATC来做SBT应该是可行的,尤其是那些应用气管导管管径狭小,而导致SBT失败的患者更适用。一些自动撤机模式,如PRVC、VSV、 VAPS、ASV、 最小分钟通气等,应用一个或多个呼吸机参数的反馈机制尝试自动撤机。如最小分钟通气策略,设置测出分钟通气量的75%,或达到CO2的目标。但这些撤机模式和方法都没有与每天一次的 SBT撤机法进行过比较。

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