如何制订和实施撤机方案?

无对照的临床研究和随机对照研究均已证明,由呼吸机治疗队伍而不是个人为患者制订一个切实可行的撤机方案,由医生或呼吸治疗师和ICU护士来实施,可改善撤机后果。每天检查撤机方案可用于确定自主呼吸试验的准备情况,决定应用逐渐撤机的撤机进度,或指导寻找撤机失败的可治疗的原因。制订的撤机方案必须根据每例患者的情况个体化,方案实施过程中还需密切观察患者的情况做出临床判断和一定的随机处置能力,过分死板地实施方案,反而可能不必要地延长撤机和拔管时间。方案的制订和实施还需适合不同ICU的情况。在医院内撤机方案是非常有价值的,否则医院里的医生就不会遵循标准化的撤机指南。当医生的判断被撤机方案代替时,撤机过程需要逐渐减低通气水平的患者从80%减少到10%。方案指导的每天肺功能筛选试验和SBT减少了患者自己拔管、气管切开的发生率和ICU费用,重新插管率也减少。

Ely等随机将300例机械通气患者分为2组,一组应用标准的治疗,另一组每天检查SBT的准备情况。对每天检查完全符合标准的患者进行2小时的SBT(持续气道正压或T形管法)。如果患者耐受SBT,就要求医生予以撤机拔管。结果,每天检查撤机方案组可明显减少撤机时间(1 天对3天)、机械通气时间(4.5 天对6天)、并发症的总发生率(20%对41%)和ICU的费用。在住ICU或住医院的时间,住院费用或病死率方面,两组无明显差别。随后有两个在内科或外科ICU进行的随机对照研究表明,由呼吸治疗师或ICU护士来实施撤机方案,与医生指导的撤机一样,也能缩短机械通气时间。尽管有这样的研究,但要大规模地由呼吸治疗师或ICU护土来实施撤机放方案,关键是医生要指导和支持,并对他们进行培训。

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