如何掌握拔管时机?如何拔除气管内导管?

拔管时机:通过SBT的患者可考虑撤机,但能撤机者并不就意味着能马上拔管(拔除气管插管或气管切开套管),能否拔管应单独作为另一问题来考虑。建立人工气道的目的,除为了供连接呼吸机应用之外,尚有供气管吸引和肺灌洗、保护气道、预防气道阻塞等用途。只有当这些用途都不需要时才可拔管。具体地说,适宜拔管者应是能完全撤机,并具有完整气道保护反射,能自主有力地咳嗽咳痰,食物反流误吸的危险性不高,预计拔管后发生喉水肿和上气道阻塞的可能性不大的患者。

人工气道的去除ACCP-ASCCM-AARC撤机指南推荐:已成功通过SBT的患者,是否能去除人工气道,应根据对患者气道通畅性和患者保护气道的能力的评估来决定。气道通畅性的评价可参考定量气囊漏气试验,方法是:将气管插管的气囊放气时,听诊漏气情况(漏气试验)。或应用辅助-控制通气,监测吸入和呼出潮气量差,如果气囊漏气量<110ml,或<输入潮气量的10%则提示拔管后喘鸣(发生喉水肿和上气道阻塞)的危险性增加(定量气囊漏气试验阳性),但气管插管外周黏附分泌物可引起试验假阳性,或由于机械潮气量加上从导管周围自主吸入气体而使吸入潮气量隐性增加导致吸入潮气量增加。患者保护气道能力的评估是看咳嗽质量和分泌物的量,观察患者在气道吸引时是否咳嗽有力,咳嗽流速峰值>160L/min预示拔管成功。对患者分泌物的量“过多”还没有确切定义。可用气道吸引频率作指标,如平均不到2小时就要吸引,谓“过多”。神经系统或神经肌肉疾病患者的咳嗽的有效性和气道保护功能,能否有效排出气道分泌物,可通过测定最大呼气压和呼气峰流速来评价。Khamiees等发现,中量或大量的分泌物使拔管失败的危险性增加7倍,咳嗽无力增加拔管失败危险5倍。咳嗽无力加上中至大量的分泌物与重新插管的最大危险相关。如果患者每隔不到2小时就得吸痰也增加拔管失败的危险。为了拔管后有适当的气道保护,患者必须有适当的神经系统功能,但仅有神经系统功能的异常并不是撤机失败的可靠预计指标。有研究表明:脑损伤伴Glasgow昏迷评分减低的患者,其拔管失败的危险并不很高。

文献报道2%~25%的患者在拔管24~72小时后需要重新插管,大多数研究报道的拔管失败率为10%~15%,在内科或外科ICU,尤其是70岁以上老年患者的拔管失败率较高。已有多个研究表明,患者在计划拔管失败以后重新插管,增加住院病死率,延长住ICU和住院时间。另一方面,不必要的延迟拔管也延长住ICU时间,增加发生VAP的危险和增加住院病死率。

因为拔管延迟和拔管失败均与不良后果相关,所以临床医生需要更准确地预计拔管的适当时机。研究显示:通过恰当地实施和监测SBT可有85%的成功拔管预计值。一个ICU或呼吸机治疗病房,应该允许一定的撤机失败率,有些专家认为10%~15%的撤机失败率比较理想,追求过高的撤机成功率会使一部分本可以撤机的患者不去撤机,而延长机械通气时间,甚至导致呼吸机依赖。

在完全撤机后,确定能否拔管的过程通常为5~10分钟,若难以判断,也可延长时间。

拔管的方法步骤见表2-47。拔管后喉痛、声音嘶哑可持续48~72小时。

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/edu/15429.html

小程序

内容拓展

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学