口腔颌面部肿瘤:恶性肿瘤的护理

肿瘤是人体组织细胞由于内在和外界致病因素长时间的作用,使细胞的遗传物质——脱氧核糖核酸(DNA)产生突变,对细胞的生长和分裂失去控制而发生异常增生和功能失调所造成的一种疾病。我国口腔及咽部恶性肿瘤的发病率分别为8.7/10万(男)及6.0/10万(女)。患病年龄,我国以40~60岁为高峰。在60年代以牙龈癌最多,而近年舌癌跃居第一,牙龈癌次之。口腔颌面部良性肿瘤以牙源性及上皮源性肿瘤为多见(如成釉细胞混合瘤等),其次为间叶组织瘤(如管型瘤、纤维瘤等)。恶性肿瘤以上皮源组织最多,尤其是鳞状上皮细胞癌最为常见;其次为腺源性上皮癌及未分化癌;肉瘤较少。

口腔颌面部的恶性肿瘤以癌为最常见,肉瘤较少。其中又以鳞状细胞癌为最多见,其次为腺性上皮癌及未分化癌,基底细胞癌及淋巴上皮癌较少见。本节介绍颌面部癌症病人的护理。

案例导入

病人,男性,63岁,因“右舌破溃伴疼痛半年”入院,诊断为“右口底鳞状细胞癌”。入院后,增强CT显示:右舌恶性占位病变,右口底占位病变伴右颈部淋巴结转移。病人精神一般,饮食正常,二便正常。术前检查结果均正常,入院后3天在全麻下行“右舌及口底肿物切除术+右侧颈淋巴结清扫术+胸大肌皮瓣修复术+气管切开术”。术后病人口内伤口予以皮瓣修复,口外伤口予以留置负压引流管引流,胸部伤口予以留置负压引流管引流。术后第1天病人头部取正中位制动,予以留置胃管进行鼻饲流质。思考题:

  1. 护士在术前应采取哪些方法帮助病人更充分地做好术前准备?
  2. 术后护理有哪些观察要点?
  3. 如何指导病人进行肢体功能锻炼?
  4. 对病人如何进行饮食指导?

病因病理

口腔颌面部鳞状细胞癌(简称鳞癌)多发生于40~60岁成人,男性多于女性。以舌、颊、牙龈、腭、上颌窦为常见,常向区域淋巴结转移,晚期可发生远处转移。

鳞癌可发生于黏膜或皮肤的鳞状上皮。一般可分为3级:Ⅰ级分化较好,Ⅲ级分化最差,未分化癌的恶性程度最高。由于鳞癌发生的部位不同,其组织结构、恶性程度、转移部位及治疗方法等也均有不同。临床常见有舌癌、牙龈癌、颊黏膜癌、腭癌、口底癌、唇癌、皮肤癌、上颌窦癌、中央性颌骨癌。其发病因素和发病条件如下。

1.外来因素

  1. 物理因素:紫外线、X线及其他放射性物质、热、损伤以及长期慢性刺激等都可能成为致癌的因素。
  2. 化学因素:烟草、乙醇是被证实是致癌因素。口腔癌与吸烟有关,且咀嚼烟叶比吸烟导致口腔癌的危害更大。乙醇与烟草致癌有协同作用,乙醇常被看作是癌的促进剂。
  3. 生物因素:主要是病毒,人乳头状瘤病毒(HPV),特别是HPV-16是诱发人口腔黏膜磷癌的相关病毒。
  4. 营养因素:维生素A和维生素B、维生素E缺乏,人体内硒、锗、铜等微量元素的含量和比值与口腔癌的发生有关。

2.内在因素

  1. 神经精神因素:精神过度紧张,心理平衡遭到破坏,造成人体功能失衡,可促进肿瘤的发生。
  2. 内分泌因素:内分泌功能紊乱可引起某些肿瘤的发生,如患乳腺癌与宫颈癌后的病人,发生口腔癌和口咽癌的机会比普通人大大增加。
  3. 机体免疫状态:患有免疫缺陷病或异体器官移植后的病人其发生恶性肿瘤的概率比普通人增高。
  4. 遗传因素:癌症病人可有家族史。绝大多数癌症的遗传规律是以“易感性”的方式表现,其遗传的不是癌症本身,而是一种易患癌的个体素质,但需要一定的环境因素才能发病。
  5. 基因突变:在正常情况下,癌基因与抗癌基因是一对互相依存、互相制约的因子。只有在各种外来因素的作用下,癌基因被激活,或抗癌基因被抑制(失活)的情况下人体才会出现肿瘤。

3.其他:年龄、地区、民族、环境、地区风俗、生活习性等与肿瘤的发生也有密切关系。

护理评估

  1. 健康史:仔细询问病人发病前的全身健康状况,有无严重的全身疾病和外科大手术史,有无过敏史。
  2. 身体状况:恶性肿瘤大都生长较快。癌起初局限于黏膜内或表层之中,称原为癌;继之肿瘤穿过基膜侵入周围组织,形成肿块。恶性肿瘤一般无胞膜,因此边界不清,肿块固定,与周围组织粘连而不能移动。在临床上可表现为溃疡型、外生型及浸润型3种。
  3. 心理-社会状况:由于癌症对颜面的破坏、病情的反复、放化疗后的不良反应、手术对组织器官造成的毁坏性效果,生命质量的下降,都可对病人心理构成很大压力,产生偏激的情绪反应(忧郁、恐惧并伴有明显的睡眠障碍),甚者陷入极度绝望而自杀。
  4. 实验室及其他检查:
    1. 临床检查:望诊、触诊。
    2. 影像学检查:X线检查、超声、磁共振、放射性核素显像检查等。
    3. 病理学检查:是肿瘤确诊的主要依据。常采用穿刺、活检等方法。
    4. 肿瘤标记物:肿瘤标记物的检验结果对于肿瘤的诊断有参考价值。

治疗原则

  1. 手术:切除癌灶和可能浸润的组织、清扫淋巴组织,以及姑息性手术。
  2. 化疗。
  3. 其他,包括放疗、激光治疗、低温治疗、中医治疗、生物基因治疗等。

常见护理诊断/问题

  1. 急、慢性疼痛 与手术创伤及置留各种导管有关。
  2. 气体交换受损 由于肿瘤本身压迫正常气道所引起。
  3. 吞咽困难 与肿瘤本身造成吞咽困难有关。
  4. 语言沟通障碍 与口腔及咽部疼痛不适有关。
  5. 营养失调低于机体需要)与肿瘤导致恶病质、手术后失血、失液及不能正常进食有关。
  6. 焦虑 与担心疾病的预后有关。
  7. 自我形象紊乱 与肿瘤及手术使身体部分缺失或功能丧失有关。

护理目标

  1. 疼痛减轻或消失。
  2. 病人能有效咳出痰液,呼吸平稳,呼吸音清晰,保持良好的气体交换状态。
  3. 皮瓣血流灌注良好,无危象发生或能及早发现危象,及时抢救。
  4. 病人能进行有效沟通。
  5. 病人不发生口腔感染。
  6. 病人能维持理想的营养和水、电解质平衡。
  7. 病人的焦虑症状减轻或消失,说出应对焦虑的方法。
  8. 病人能正确面对自身形象的改变,采取应对措施恢复自身形象。

护理措施

1.卧位与病情观察 全麻术后未清醒期应保持去枕平卧6小时,待完全清醒后可采取半卧位。鼓励病人术后第一天,在能耐受的情况下早期活动。如果有游离皮瓣,应采取平卧制动3~5天,防止皮瓣痉挛。密切观察病人意识、瞳孔、生命体征,以及引流液色、质、量,皮瓣色泽,出入水量等,及时做好规范记录。

2.保持呼吸道通畅 密切观察病情,及时清除口腔分泌物,防止呕吐物或血液吸入气管引起呼吸障碍或窒息。若病人保留有气管内插管或通气道,应维护人工气道的正确位置,待病情许可后方能拔除。若病人舌体用7#缝线牵拉固定以避免舌后坠,应注意保持缝线固定稳妥。鼓励病人深呼吸和咳嗽,排除气道分泌物。观察病人呼吸的节律和频率,监测血氧饱和度。必要时行雾化吸入,湿化气道,防止痰液阻塞气道。

3.伤口护理 严格掌握无菌操作规范。先换无菌伤口,最后换感染伤口。传染病病人(结核、肝炎等)或特殊感染的伤口要进行单独换药,器械按特殊病种处理。注意观察伤口的愈合情况,做好记录。如发生伤口裂开或产生瘘口,应加压包扎,避免感染。

4.负压引流护理 负压引流要保持通畅,维持一定压力(100~120 mmHg),防止血块堵住引流管。及时记录引流液的色、质、量。一般手术后12小时引流量不超过250 ml。如果大于250 ml,或者短时间内大量出血,须及时通知医师并做相应处理。若颈部引流管中出现乳白色的引流液,可能系根治性颈淋巴清扫时误伤胸导管所致,称为乳糜瘘。如怀疑乳糜瘘,应将引流液送实验室测定甘油三酯和脂肪含量以明确诊断。拔除负压引流加压包扎,给予低脂饮食,即可愈合。严重者可重新打开术区,缝合胸导管。根据伤口情况,一般术后3天引流液变浅,每天少于30 ml,可考虑拔管。拔管后要仔细观察局部伤口,适当加压包扎。

5.心理护理 颜面破坏和功能障碍是口腔颌面部肿瘤病人必须面对的事实。因此,术前指导应让病人及家属了解这些情况。护士应根据他们的反应提供心理调节方案,并取得家属支持,唤起病人的社会认同感。对于情绪持续低落者,需要心理医师的帮助,恢复他们的心理健康。

6.游离组织移植术后的护理

(1)卧位护理:对行游离组织移植术的病人,术后平卧头部保持正中位,两侧沙袋固定头部,制动3~7天。

(2)皮瓣监测:是护理工作的重点,临床观察做到术后1~3天每1小时观察1次;术后4~5天,每2小时至少观察1次;术后6~7天,每3小时至少观察1次。

(3)皮瓣受皮区观察:

  1. 颜色:皮瓣颜色应与供皮区颜色相一致,有些病人术后1~2天颜色稍显苍白,多属正常现象,结合其他征象加以判断。如皮瓣颜色变暗、发绀,则说明静脉淤血;如为灰白色,则提示动脉缺血,应及时探查。
  2. 温度:皮瓣移植后温度有下降的现象,尤其在寒冷季节。此时表面可覆盖棉垫,烤灯照射加温,以保持正常的血液循环。一般温度不应低于正常组织的3~6℃。如果温度过低及颜色变化,应探查抢救。
  3. 皮纹:皮瓣表面应有正常的皮纹皱褶。如果发生血管危象,皮纹消失,可见皮纹肿胀。
  4. 质地:皮瓣移植后仅有轻度肿胀,往往比周围组织程度轻。但如果发生皮瓣区域明显肿胀、质地变硬时,则可判断血管危象的发生,应立即予以抢救。
  5. 毛细血管充盈试验:在皮瓣血管危象发生早期或程度较轻时,可表现为轻度充血或淤血现象,以手指按压,放开后可见变白的区域再度泛红。泛红的过程越快,说明微循环的状况越好。如果该过程超过5秒,多提示微循环功能很差,抢救成功的可能性较小。
  6. 针刺出血试验:对一些皮瓣颜色苍白,无法马上判断是否为动脉阻塞所致时,可采用此法。要求在无菌状态下进行,以7号针头刺入皮瓣深达5 mm,并适当捻动针头,拔起后轻挤周围组织,如见鲜红血液流出,提示小动脉血供良好,否则提示动脉危象。
  7. 临床观察:适合于外露皮瓣,而埋藏皮瓣则可采用多普勒仪进行监测。术后15~30分钟监测1次,稳定后1小时监测1次,并做好记录,持续5~7天。若发现情况,应及时处理。术后可适当应用扩血管药物及抗凝药,但要注意出凝血时间的变化。

(4)皮瓣供皮区观察:前臂及下肢供皮区,术后肢体应抬高15°~30°,观察其血液循环和活动情况。胸部供皮区主要观察呼吸,以防止术中气胸的产生。背部供皮区应观察伤口情况,局部使用腹带包扎。

健康指导

1.指导病人有关饮食方面的知识 术后进食均衡饮食。出院1个月内避免进食辛辣硬的饮食;进食高营养、高维生素、高蛋白质饮食,以利身体恢复。

2.功能锻炼

  1. 肢体锻炼:行颈淋巴结清扫术的病人,由于切除的组织、手术范围及放疗造成纤维化,可导致运动受限、肌力下降或垂肩综合征。术后第二、三天,护士即可为病人被动运动。去除引流管和敷料后,可嘱病人进行主动运动和肌肉的逐步锻炼。
  2. 语言功能的训练:舌癌术后的病人,语言功能训练是重点,在语言训练师指导下完成。
  3. 吞咽功能的锻炼:波及上呼吸道和食管的手术会影响吞咽,其影响程度与手术类型及范围有关。术后病人进食需听从医师、护士的指导。
    1. 口腔前端的小手术对吞咽的影响很小。术后应指导病人将食物置于非手术区,进食后要检查口腔内是否有食物残渣。食物宜选择软食。
    2. 腭切除术包括上颌骨切除术会导致口鼻相通。颌面修复体可以恢复口鼻分隔,防止鼻反流。如果不使用颌面修复体,进食时可用纱布团填塞,但进食后勿忘取出纱布团,并且要清洁口腔。
    3. 行全舌切除伴/不伴喉切除的病人,应直接将食物放入咽部,开始吞咽过程。方法:流质灌入60 ml注射器再接上塑料接管,将接管放置于咽腔。全舌切除未行喉切除的病人,可能会引起误吸,因此进食前应指导病人屏气。此外,嘱病人在吞咽后、吸气前以咳嗽去除积聚在声带上的食物,这样可以防止误吸。
    4. 护士应教会病人“声门上吞咽”的训练方法,可减少病人的误吸。声门上吞咽的训练方法:①咳嗽清除气道内分泌物;②吸气;③屏气关闭声带;④将食物放入口内;⑤努力吞咽食物,使其进入咽部;⑥咳嗽去除声带上积聚的食物;⑦吞咽;⑧呼吸。通过上述步骤,可减少病人的误吸。为确保操作过程准确无误,护士一开始应站在病人身边,协助病人掌握训练方法。

3.康复指导 术后早期就应开始训练病人的自我护理能力,有利于提高病人日后的生活自理能力;需长期带气管套管的病人,应指导他们消毒套管的方法。行腭部手术,口内有修复体者在出院前就开始使用,并及时调整,帮助病人正确的发音和吞咽。指导病人正确摘戴修复体与清洁修复体的方法。

4.告知病人有关活动的注意事项 出院后可继续日常活动;避免压迫、撞击术区;睡觉时适当抬高头部。