气管插管保留多长时间需要气管切开?是早切还是晚切好?

撤机困难和神志障碍的患者是气管切开的最常见适应证。至于危重病患者气管插管机械通气后究竟气管插管保留多长时间是“合适”的?何时做气管切开?20多年来专家们意见不一。Pingleton认为:一般可安全保留7~14天,而大多数学者则主张可保留2—3周。我们的临床实践:应用组织相容性好的气管导管,有些患者经鼻插管保留长达30多天而元并发症,大多数患者可安全保留2—3周,但也有少数患者气管插管不到1周则出现插管相关并发症的。因此,应根据每个患者气管插管后的具体情况,判断气管插管的“合适”保留时间。气管插管的目的是为了保持一个通畅的气道,便于吸痰和(或)为了与呼吸机相接,进行正压通气。应抓紧基础疾病的治疗,争取病情稳定后迅速拔管。所有患者在气管插管2周以后,应仔细地进行评估,再过1—2周是否病情能取得明确稳定的进展和是否有拔管的可能,如果有可能,则继续保留气管插管,如果基础疾病不能逆转,病程会延长并超过此期限,或怀疑鼻窦炎等并发症,则推荐行气管切开,气管切开可减少解剖死腔,部分恢复声带功能,改善气道分泌物廓清,增加患者的舒适感和有可能允许患者经口喂食。

气管导管的气囊压力若超过毛细血管的灌注压(≈25cmH2O),可能引起气管黏膜缺血性溃疡或更严重的黏膜损伤形成。自应用高容低压气囊和组织相容性好的气管插管以来,可使气管导管保留相当长时间(有的病例我们曾保留数月),但大多数学者认为:若保留插管2—3周后,患者病情仍未取得明确和稳定的进展,或怀疑上气道异常,即应做气管切开术。

气管切开时机的研究

虽然延长气管插管引起组织损伤,促进细菌的移行和感染,通常需要镇静以减轻患者的痛苦,但几乎没有证据来证明何时行气管切开最好,部分原因是研究方法学上的差异性。有15个这方面的研究报道和一篇综述(表2-10)。只有8个研究是随机对照的,1997年以来已发表4篇。Rumbak等筛选了135例内科ICU患者来做前瞻性随机对照研究,在2组之间用相同的撤机方法和镇静剂标准方案,早期气管切开(住院后2天内)使30天病死率减半,减少肺炎,意外拔管和住ICU时间。然而,随机分配到气管切开组的60例患者中有10例的撤机与早期气管切开无关,该文强调的是对呼吸机依赖较好预计指标的需要。而这些预计指标需要考虑可变的撤机技术、机械通气不同人群撤机可能性差异和病例掺杂的变异的影响。对44例烧伤患者的随机对照研究显示,在平均烧伤后4天进行气管切开,未显示有任何好处。

关于气管切开是否降低VAP发生率和有利于较早撤机的问题,研究的结果并不一致。这是因为VAP的诊断标准不统一,.诱发因素多;气管切开何谓“早”与“晚”不一致,撤机受病例掺杂的变异和不同人群撤机可能性差异的影响。系列研究报道,在气管切开患者有较长的机械通气时间,较长的住ICU和住院时间。对病死率的影响不一致。对549例气管切开患者3年回顾性分析,报道有很差的存活率和功能结果。美国北卡罗来纳州医疗保险资料库的统计,气管切开率过去10年已从8.3/10万增至24.2/10万,25%的患者死于医院,23%出院到专门护理机构,35%转到康复或长期治疗病房,只有8%出院回家。

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