提倡经口而不是经鼻气管插管,能减少VAP的发生率吗?

近年较少采用经鼻气管插管,而多采用经口插管的理由是:国外有些研究显示:经鼻气管插管的鼻窦炎发生率很高,而鼻窦炎是VAP的危险因素,因此推断经鼻气管插管增加VAP发生率。故有些国家的机械通气指南或VAP预防指南提倡应用经口插管而反对经鼻插管。对此问题,国外的专家们意见也非一致。

如Chastre等在VAP的专论(HaLll JB,ed. Principles of Critical Care. Third ed. New York:McGRAW-Hill. 2005:599-623)中指出:已有许多研究(回顾了17篇论文)比较了经鼻和经口气管插管的鼻窦炎发生率,以及鼻窦炎与VAP的关系。但只有少数研究得出明确的答案。有一研究报道,300例需要机械通气至少7天的患者随机分为经鼻和经口插管两组,所有患者都用CT对鼻窦进行了检查,结果鼻窦炎的发现率经鼻插管组略多于经口插管组(P=0.08).但如果只考虑细菌学证实的鼻窦炎,那么两组的差别就消失了。另一有关感染性鼻窦炎与临床相关性的前瞻性研究,共连续有162例入组前已气管插管和机械通气1小时至12天的危重症患者,所有患者在入院的48小时内都做了鼻窦的CT扫描,根据扫描结果将他们分为3组(无、中度和重度鼻窦炎),在入院时没有鼻窦炎的患者(n=40)被随机分为经鼻或经口气管插管和插胃管。根据放射影像学证据,鼻窦炎的发生率分别是96%和23% (P<0. 03)。但如果以感染性鼻窦炎的发生率来计算,即在两种不同途径患者之间没有差别。然而,VAP是在感染性鼻窦炎患者中较常见,这些患者中有67%在诊断鼻窦炎后的数日内发生肺感染。因此,似乎是这样一种情况,感染性鼻窦炎是VAP的危险因素,但至今还没有一项研究能证明,和经鼻气管插管比较,经口气管插管能够减少感染性鼻窦炎的发生率,因此没有研究证实一些指南中的推荐:为防止VAP,最好的气管插管途径是经口。

1987年始我们即对高龄患者采用纤维支气管镜引导下经鼻气管插管,减少或避免了与插管操作有关的各种并发症。20多年来,纤支镜引导经鼻气管插管行机械通气者逾1000例,临床上发现并诊断鼻窦炎的十分少见。经鼻插管后延长了导管保留时间。

最近我们总结了110例高龄机械通气患者,其中经鼻气管插管108例,插管时间>21天的有73例,占该组患者的66. 4%,这73例插管时间为60.38+31.96天。临床上发现有鼻窦炎表现的仅3人次,占2.8%。经换另一鼻腔插管或气管切开,同时给以抗生素而治愈。保留气管插管最长时间160天。与国外文献报道的经鼻气管插管有很高的鼻窦炎和呼吸机相关肺炎发生率差别显著。是否我们过去在临床上漏诊了大量鼻窦炎患者?鼻窦炎,尤其是上颌窦炎的诊断并不困难,如果漏诊了,不去治疗,并继续保留经鼻插管,鼻窦炎应该会发展,并可能发生并发症。但我们也没有发现鼻窦炎的各种并发症。自从看到国外文献报道经鼻插管有很高的鼻窦炎发生率以来,我们对每1例经鼻插管者均进行密切临床观察,包括体温、血象、全身感染情况,每天检查鼻黏膜有无糜烂、溃疡、鼻腔分泌物,上颌窦及各鼻窦区有无红肿、压痛,发现可疑的,请耳鼻喉科会诊。结果也并没有显示经鼻插管者继发感染性鼻窦炎发生率的增加。

为什么我们的经鼻气管插管患者感染性鼻窦炎的发生率很低,我们推测可能有以下原因:

  1. 采用了经纤支镜引导插管,减少了鼻道的损伤;
  2. 气管导管( ETT)的管径较细(国外要求ETT管径8mm以上,我们采用男性7.Smm,女性7.0mm);
  3. 绝大多数患者气管插管机械通气的原因都是因感染诱发或加重呼吸衰竭,故都应用了抗生素;
  4. 大多数患者为预防食物反流和误吸,采取了高枕卧位或斜坡卧位,这对鼻腔分泌物的引流和预防呼吸机相关鼻窦炎也是有利的,至于是否与人种、年龄(我们的患者均为老年)或其他因素相关,尚无证据。

总之,关于应用经鼻气管插管和鼻胃管增加感染性上颌窦炎发生率,并进而增加VAP发生率的研究,尚缺乏可靠的研究结果充分证实。今后凡需有创通气或需鼻饲营养若均改为经口途径,临床上实践起来也有许多问题,如不容易固定经口气管导管,不容易实施口腔护理,患者舒适度和依从性差,增加口咽部分泌物和误吸危险,增加意外脱管发生率,而重新插管又增加患者危险和VAP发生率。鉴于我们自己许多年来的临床实践经验,至今我们在救治老年呼吸衰竭需要气管插管机械通气时,仍应用纤维支气管镜引导经鼻气管插管。

在保留经鼻气管插管和鼻胃管期间,经常检查鼻腔和鼻窦区,看是否有脓性分泌物、窦区的压痛和叩击痛,如有阳性发现,或患者有不明原因的发热,再进一步行鼻窦超声、CT或必要时再拔除气管导管,进行鼻窦镜检查或穿刺。

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