在抗菌药物的吸入治疗方面近年来有哪些临床应用?

早在20世纪40年代,青霉素就被用于雾化吸人来治疗肺囊性纤维化继发感染,取得近期疗效。此后即有很多种抗生素如新霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、羧苄西林、多黏菌素E等经雾化吸人途径给药,相继用于临床,20世纪60~70年代一度盛行。气雾给药的主要好处是气道局部的药物浓度高,全身的吸收少,不良反应很低。研究表明:氨基糖苷类药物经雾化吸人的全身吸收比气管内直接注射要少得多,因此几乎无不良反应,即使是肾功能受损的患者也如此。雾化吸人后药物在肺内的分布比气管注药要均匀,但对人体的研究表明,即使是雾化吸人,药物微粒也主要沉降于大气道(口咽部、气管和主支气管),沉降于肺泡的较少,气道内的药物浓度明显低于气管内注药。对于气雾抗菌药物吸人防治呼吸系感染的效果一直有 较大争论和不一致的研究结果,较为普遍的看法是:它对消灭上呼吸道和口咽部细菌的定植有效;但对肺实质感染即需同时全身用药,气雾抗菌药物吸人只能在减少呼吸道排菌方面起辅助作用;长期气雾吸入可导致耐药菌的产生和增加。

囊性纤维化患者的雾化吸人治疗

20世纪80年代以来不少学者报告了雾化吸人抗生素冶疗肺囊性纤维化(CF)伴铜绿假单胞菌感染的结果,对改善肺功能和减少住院频率方面均给人以深刻印象。Hodson 等报道,以羧苄西林1g和庆大霉素80mg气雾吸人每天2次,治疗CF伴铜绿假单胞菌慢性感染的随机双盲对照结果,显示治疗组患者的主要症状和客观指标(FEV1,FVC等肺功能检查)均显著改善。Penketh 等也用以上方法治疗41例CF伴感染,平均治疗21个月,最长治疗5年,住院频率从治疗前每人平均每年1.8次,降至治疗后1.03次,不良反应少见:喉痛1例(2.4%)、药疹1例(2.4%),恶心5例(12.2%)。没有发生铜绿假单胞菌对庆大霉素和羧苄西林的耐药问题。Wall等以妥布霉素80mg和替卡西林1g每天2次气雾吸人,治疗CF伴铜绿假单胞菌感染11例,治疗前共观察89个月,共住院31个月;治疗后也观察相同时间,只有5个月住院。Littlewood 等以多黏菌素E50万U气雾吸人,每天2次,痰培养铜绿假单胞菌阳性率治疗前为42%,治疗后仅6%。Steal等分别以头孢他啶,庆大霉素加羧苄西林气雾吸入治疗CF伴铜绿假单胞菌感染,治疗4个月后,两组患者的体重均增加,肺功能改善,住院频率减少,两组疗效相仿,均显著高于气雾吸人0.9%氯化钠注射液的对照组。

综上所述,气雾抗生素吸人治疗CF伴铜绿假单胞菌感染是有效的,它可以抑制细菌诱发的炎性反应,控制症状和减少频繁静脉应用抗生素的需要。已用于雾化吸人治疗的抗生素有头孢菌素、半合成青霉素、多黏菌素(包括多黏菌素E)、氨基糖苷类、尤其是妥布霉素。囊性纤维化患者雾化吸人抗生素被用于以下临床情况:①作为铜绿假单胞菌患者的慢性抑制治疗;②作为囊性纤维化急性加重患者静脉注射抗生素的辅助治疗;③延迟儿童的铜绿假单胞菌的慢性感染。现疗法与过去不同之处是:①所用抗生素剂量大,浓度高,且大多为联合用药;②疗程长,一般几个月,最长5年;③应用性能良好的雾化器以使气雾微粒在肺内有最多的沉降。多次实验证明,虽经几个月或几年的雾化抗生素吸入,在细菌耐药、体内菌群失调和继发霉菌感染等不良反应方面未见明显增加,但临床应用时仍应监测以上指标。

吸入妥布霉素治疗支气管扩张

囊性纤维化(CF) 患者吸人妥布霉素可控制气道炎性反应,改善肺功能的研究结果,促使人们用这种方法来治疗除囊性纤维化之外的其他支气管扩张。Orriols 等报道17例支气管扩张和气道有铜绿假单胞菌定植的患者,被随机分为2组,一组吸入头孢他啶和妥布霉素,另一组接受标准治疗,则有症状时全身应用抗生素,为期12个月。结果表明,雾化吸人抗生素并没有使肺功能明显改善,但雾化吸人组患者每年住院的次数明显减少(0.6对2.5,P<0.05),每年住院的天数明显减少(13.1对57.9天,P<0.05)。没有任何肾或听神经毒性的证据,细菌学研究也显示,没有出现铜绿假单胞菌耐妥布霉素的问题。Barker等于2000年报道了74例非CF支气管扩张伴铜绿假单胞菌定植者的安慰剂对照,随机双盲研究结果。一组患者吸人妥布霉素(300mg), 每日2次,对照组吸人0. 9%氯化钠注射液,均为期4周,在肺功能方面两组无差异,雾化吸入妥布霉素组痰中铜绿假单胞菌的密度明显减少,医生评估的临床情况也改善。有些患者气道中的铜绿假单胞菌被消灭,没有观察到肾和听神经的毒性。这两个研究均显示非CF支气管扩张患者雾化吸人妥布霉素是安全的,对减少或消灭气道内铜绿假单胞菌定植有效。但尚需更大宗的对比研究来证明此疗法对这组患者的安全性和有效性,才能推荐临床常规应用。

防治气管支气管炎和呼吸机相关肺炎

雾化吸人抗菌药物防治气管支气管炎和呼吸机相关肺炎:过去30多年来,气管插管或气管切开患者已应用雾化吸人或气管内滴人抗生素的方法来防治气管支气管炎或呼吸机相关肺炎(VAP)。 Klastersky 等已发表了一系列临床研究文章,证明经气管内插管注人抗生素的益处。有篇文章报道了80例神经外科手术后气管切开的患者,经气管给予庆大霉素80mg,每8小时一次。结果,与滴注0.9%氯化钠注射液的患者比较,滴注庆大霉素者较少发生细菌性肺炎,痰革兰阴性菌丛的细菌密度也较低,没有发生所关心的耐药菌出现的问题。虽然治疗的依从性很好,但患者的总病死率无差异。在后来的革兰阴性菌肺炎的研究中,对于注射西梭霉素和羟苄西林患者,同时气管内给予西梭霉素作为辅助治疗,结果患者的临床情况明显改善,但两组的病死率并无明显差异。另一研究,以气管内滴注庆大霉素作为革兰阴性菌肺炎的辅助治疗,结果痰中革兰阴性菌的密度明显减少,但临床后果无差异。

在气管切开或机械通气患者,还没有雾化吸人抗菌药物的有意义的临床试验。然而,有几篇文章的结果提示,有选择的革兰阴性菌或气管支气管炎患者可从雾化吸人庆大霉素和多黏菌素E的治疗中获益。

总之,在与气管插管或气管切开相关的革兰阴性菌或气管支气管炎患者,临床试验并不支持常规应用气管内注人或雾化吸人抗菌药物。有些医生相信,有选择的气管支气管炎患者可以从雾化吸入多黏菌素E或氨基糖苷类中获益。应用这些治疗时,医生必须监视治疗后患者可能发生的支气管痉挛、肾毒性和耐药菌出现的问题。

吸入氨基糖苷类药物治疗结核分枝杆菌感染

有些医生已考虑用吸人氨基糖苷类药物来控制活动的肺结核感染,包括持续的、药物敏感的、有空洞性病变的肺疾病,多药耐药的肺结核、溃疡性支气管内膜结核和预防支气管狭窄。虽然在许多研究中,雾化吸入氨基糖苷类药物效果满意,但还没有严格对照的临床试验和严密的长期追随观察来证明这些治疗方法的合理性和有效性。在这些临床情况下,常规应用雾化吸人氨基糖苷类并不是适应证,因为治疗复杂结核的方法还没有建立。

吸人两性霉素B治疗曲菌感染

在某些临床情况下,已应用雾化吸人两性霉素B来控制肺霉菌感染。大多数研究报道两性霉素B可以安全地输送给患者,大多数患者对雾化吸人30mg/d的剂量一般是能很好耐受的。有些患者雾化吸人后发生支气管痉挛,然而这通常发生于原患有哮喘的患者。

近年有关雾化吸人两性霉素B的研究集中于器官移植或长时间白细胞减少的患者,用于预防侵入性真菌感染。最近发表了几篇有关肺或心脏移植患者应用雾化吸人的文章,结论是雾化吸人两性霉素脂质复合物是安全的,虽有20%的患者在雾化吸入后其FEV,有明显的降低,总共有78%的患者在1年后仍维持此治疗。有文献报道51例患者肺移植后口服氟康唑和雾化吸人两性霉素B,与过去病例比较,侵入性曲菌病发生率明显减少。虽然此研究说明雾化吸入两性霉素B的有效性,但在向心肺移植患者常规推荐应用之前,尚需大样本的随机对照研究。

白细胞减少患者应用雾化吸入两性霉素B来抑制侵人性曲菌病的可能性也已有研究。大多数早期的研究均证明,在这一人群中雾 化吸人两性霉素B是安全的。有研究显示吸入两性霉素B可减少侵人性曲菌病的发生率,证明了它的预防作用;另有一前瞻性的对照研究,比较了治疗组(吸人两性霉素B 10mg,2次/天)和未治疗组,结果未显示此疗法减少曲菌感染或改变总病死率,故此疗法的治疗作用尚待进一步研究。

雾化吸人抗生素治疗在过去10多年里已受到重视,因为通过雾化吸人可将高浓度的抗菌药物输送到肺感染的部位或致病菌定植的气道,而避免药物的全身毒性。雾化吸人治疗的效果取决于影响药物输送至感染部位的许多因素,这些因素包括:雾化器系统产生可吸人微粒的大小,患者的呼吸方式,基础肺疾病等,其中有些因素对雾化吸入的药物有特别的影响,有些雾化的药物也对雾化器有特别的要求,因此,-种雾化器能将某种药物有效地雾化输送到下呼吸道,我们不能就认为,它也能将其他雾化药物都同样有效地输送到下呼吸道。雾化吸人抗菌药物治疗虽然也有不少临床研究资料,但设计严密,前瞻性双盲对照,包括大宗病例或多中心的研究结果还是不多的。有些雾化吸人疗法在推荐常规临床应用之前,有待进一步研究(表2-92)。

雾化吸入抗菌药物治疗的临床适应证

雾化吸入抗菌药物的选择及应用剂量请参看表2-93。

气雾吸入抗菌药物的临床应用

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/edu/15488.html

小程序

内容拓展

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学