用于吸入治疗的常用平喘药物有哪些?

近20多年来,吸人疗法在欧洲已成为治疗哮喘的最常用方法。据报道,英国每年购买β受体激动气雾剂的处方就有1000万张,比片剂处方多600万张。平喘药物气溶胶可分为两类,一类吸人后起效迅速,用以控制气道痉挛症状,如p受体激动剂(表2-88)和抗胆碱制剂(表2-89),吸人后作用迅速,3—5分钟生效,作用维持时间可达4~6小时,无论对COPD、过敏性、感染性还是运动性哮喘,喘息型支气管炎均有效;另一类吸人后起效慢,主要作为预防用药,包括局部作用的肾上腺素皮质激素类(表2-90),抗过敏性介质的药物如色甘酸钠、奈多罗米钠(nedocromil sodium)等(表2-91),长期应用可避免哮喘的发作,减轻气道的炎性反应,降低气道的高反应性。茶碱类药物现一般已不做雾化吸人。


一般说来,吸入抗胆碱能药物的支气管舒张作用弱于吸入B受体激动剂,但对于某些慢性支气管炎尤其是气道分泌物多的患者,则具有相仿或较好的疗效。近年来提倡雾化吸入疗法联合用药,如哮喘患者先吸入p受体激动剂,然后吸人皮质激素,可预防因长期单用p受体激动剂引起的药物减敏作用和支气管反应性的增高。如舒利迭(沙美特罗50pug/氟替卡松100、250pdg),1喷/次,2次/日。联合雾化吸入p受体激动剂和抗胆碱能药物对缓解COPD患者的气流阻塞有协同作用。现市场上已有联合剂型,如可必特吸人剂(每喷含异丙托溴铵20μg和沙丁胺醇120μg),每次2喷,4次/日。可必特雾化液(每支2.5ml,含异丙托溴铵0.5mg和沙丁胺醇2.5mg),每次2.5-5ml,3-4次/日。对于COPD伴痰液黏稠患者,还可将平喘药与祛痰药一起雾化吸入,如将可必特雾化液2.5ml和沐舒痰(盐酸氨溴索)2ml加入雾化器中一起雾化吸人。

色甘酸钠,奈多罗米钠吸入后可经肺迅速吸收,对过敏性哮喘和运动性哮喘具有肯定的预防作用。色甘酸钠既往均用干粉吸入,近几年已可用MDI吸入,文献报道对儿童过敏性哮喘有特别的保护作用,对成人过敏性哮喘的保护率为70%-90%。

吸人局部用皮质激素也可经肺吸收,但进入血循环后即被迅速灭活,故无全身的激素不良反应。每天吸入倍氯米松400-800μg,药效可相当于口服泼尼松10mg。文献报道如每天吸人1500μg,约2/3的激素依赖哮喘患者可将全身用激素减量或停用。加量吸入后,口咽部白色念珠茵感染发生率增加,但这通常是自限性的,不至于发生全身霉菌病,以1:5000的制霉菌素容液涂抹口咽或漱口治疗有效。另一局部不良反应是声音嘶哑(大剂量应用发生率可高达50%),咽喉部检查的典型改变为声带内收肌麻痹,伴畸形或弯曲,为可逆的激素性肌病表现。以上不良反应均与吸人时气溶胶药粒在口咽部过多沉降有关,加用贮雾器或每次吸药后漱口则可显著减小或避免。

20世纪60年代以来曾有人认为,哮喘病死率的增加与应用MDI吸入β受体激动剂(异丙肾上腺素)的增加有关,但实际上每次吸人法进人体内的药量只是口服法的1/400~ 1/100,大多数研究指出:这些患者死亡时用药剂量均在常规口服或注射剂量水平之下而不是过量,死亡的潜在原因在于病情恶化,对β受体激动剂无效时未进一步采取治疗措施。近年来不断发展的新药作用于β2受体的特异性增加,对心血管系统的影响进一步减少,已很少有人再坚持β受体激动剂气雾型可增加哮喘病死率的观点。但此争论并没有终止和作最后结论。Robin 认为:个别患者吸人β受体激动剂后死亡原因非通气衰竭,而是心源性猝死,与用药后体表心电图上QTc延长有关。如果用药前后能监测心电图的QTc变化,识别高危状况患者,及时采取措施可防治这些患者猝死的发生。这种观点的可靠性还没有证明。而Molfino最近的报道仍说明,凡急诊室的濒死哮喘患者,其主要异常是因严重气道阻塞导致的严重呼吸性酸中毒。

β受体激动剂长期应用可发生减敏现象(subsensitivity),剂量反应曲线右移,使支气管舒张作用减弱和作用持续时间缩短,发生率和作用减弱的程度报告不一,不论口服或雾化吸入均可发生,但继续用药仍有一定疗效。 其原因,有人认为是β受体的功能因持续受刺激而下调,这是-一个可逆的过程,一般在停药一周后可恢复。合用糖皮质激素可以纠正这种现象,Kerrebign 等最近报道,以吸人皮质激素可使因长期应用β受体激动剂引起的气道反应性增加逆转。近年来不少学者提倡吸人β受体激动剂与吸人皮质激素合用,可有利于克服长期应用β受体激动剂的各种不良反应。在支气管痉挛的症状严重时,以MDI吸入β受体激动剂的剂量虽然可以适当增加,但应反对严重超常剂量的应用,尤其是老年人,以避免严重心律失常的发生。

少数患者雾化吸入后不仅没有出现支气管舒张,反而诱发支气管痉挛,出现所谓“治疗矛盾现象”,其原因:①可能与雾化液系低张而非等张有关;②可能是雾化液中的防腐剂(如氯化苯甲羟胺或次亚硫酸氢盐)或稳定剂( 如乙二胺四醋酸)诱发;③气雾的温度过低;④对雾化的药液过敏,但较罕见。

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