口腔颌面外科手术常用的全麻方法

根据给药途径的不同,口腔颌面外科手术的全麻方法可分为:吸入麻醉、静脉麻醉、基础麻醉、静脉吸入复合麻醉。特殊的麻醉处理还有控制性降压和低温。不同的麻醉药或麻醉方法各有其优缺点、适应证和禁忌证,应酌情取舍。与麻醉有关的操作主要有气管内插管术、各种有创和无创的生命体征监测。

吸入麻醉

吸入麻醉药

吸入麻醉是指挥发性麻醉药经呼吸道吸入肺内后进入血液循环,抑制中枢神经,产生麻醉作用。吸入麻醉药物有乙烷、氟烷、恩氟烷、异氟烷、地氟烷、七氟烷和氧化亚氮等。早年使用乙烷、氟烷,由于乙烷化学性质不稳定,氟烷有较明显的心脑血管副作用及肝毒性,现今临床麻醉已经不再应用。

恩氟烷(enflurane):化学性质稳定,无燃烧爆炸危险。血-脑平衡所需时间短,麻醉诱导快,苏醒快而平稳;对呼吸道、胃肠道无刺激。恩氟烷对呼吸有抑制作用,可降低血管阻力,抑制心肌收缩。一般不出现心律失常。由于对脑血管的扩张作用,可致颅内压升高;对肾功能可产生可逆性抑制,现临床应用较少。

异氟烷(isoflurane):化学性能稳定,麻醉效能强。此药与氟烷、安氟烷相比,诱导和苏醒更为迅速。不增高颅内压。但对呼吸道有刺激作用,可引发咳嗽、呃逆和支气管痉挛。对循环的抑制作用小于氟烷、安氟烷。不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性,因而很少致心律失常。由于其本身良好的肌松作用,适用于重症肌无力的患者。

七氟烷(sevoflurane):为无色透明、带香味无刺激性液体。诱导迅速、麻醉深度容易掌握。可轻度增加颅内压,降低脑灌注,作用较氟烷、恩氟烷弱。麻醉期间血流动力学平稳,无致心律失常作用。因其对气道刺激性非常小,经常通过面罩吸入进行小儿的麻醉诱导。由于诱导苏醒快,可用于小儿或成人的门诊小手术和检查性手术的麻醉。

地氟烷(desflurane):具有极低的血气分配系数,因此组织溶解度低,麻醉诱导迅速、苏醒快。在体内生物转化少,对机体影响小,对循环干扰少,无麻醉并发症。由于其需用特殊挥发器,价格昂贵,对气道有刺激性,临床应用不十分广泛。

氧化亚氮(nitrous oxide):又称笑气,为麻醉作用较弱,但镇痛作用好的气体麻醉剂。1845年由Wells首次在拔牙术中使用,至今仍被临床广泛使用。不燃烧,不爆炸,但能助爆。对呼吸道无刺激作用,要求与氧气按一定比例(氧气占50%以上)混合吸入,常用于麻醉的诱导与维持。在充分供氧条件下,对循环基本无影响,可用于肝肾功能障碍、危重患者以及门诊小手术的麻醉。严重肺疾病、体内存在封闭腔如气胸和肠梗阻者不宜使用氧化亚氮。

给药方法

临床上仅用吸入麻醉常不能完全满足手术需要,故较少单独使用吸入麻醉,而是常与静脉麻醉同时使用。有时还需配合控制性降压和低温麻醉,统称为复合麻醉。为了叙述方便,常把吸入麻醉给药的方法分为开放式点滴、冲气法、半紧闭半开放式和紧闭式。

前两种方法药量消耗多,污染空气,现基本不用。采用半紧闭半开放式吸入麻醉时,患者呼出和吸入的气体部分受麻醉器械的控制,但无二氧化碳吸收器,呼出气部分进入呼吸囊,再吸气时可重复吸入,重复吸入的二氧化碳高于1%容积称为半开放式。麻醉装置有T型管和Bain环路。采用紧闭式吸入麻醉,患者呼出和吸入的气体与大气隔绝,设有二氧化碳吸收器,完全受麻醉器械的控制,便于呼吸管理,可行辅助或控制呼吸。患者被动呼吸麻醉器械回路内的氧气和麻醉药。每分钟需给氧气3~5L。

麻醉过程中,几乎所有的麻醉药或麻醉方法都会不同程度地影响呼吸循环。为了保持患者在麻醉过程中有效通气,防止手术中血液、分泌物流入呼吸道引起气道阻塞,口腔颌面外科手术麻醉一般经口腔或鼻腔插入气管导管,再与麻醉装置连接,实施机械呼吸,同时进行吸入麻醉。

静脉麻醉

麻醉药物经静脉注射进入体内,通过血液循环作用于中枢神经产生的全身麻醉称静脉麻醉(intravenous anesthesia)。静脉麻醉的优点为诱导快,对呼吸道无刺激,不污染环境等。由于单独使用一两种静脉麻醉药常镇痛不全,不良反应多,故临床上常将几种麻醉药和辅助药完全经静脉复合使用,称全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia,TIVA)。

常用的静脉麻醉药及其辅助药

硫喷妥钠 (thiopental sodium):为短效巴比妥类药,常用2.5%的稀释溶液。静脉注射后,意识迅速消失,眼球固定,进入麻醉状态。硫喷妥钠多用于全麻诱导,剂量为3~7mg/kg,静脉缓注。还可肌注用于基础麻醉,剂量为10~20mg/kg。

硫喷妥钠对呼吸中枢有较强抑制作用,患者意识消失不久后即出现呼吸抑制,用药过快或剂量过大易致呼吸完全停止,老年、肥胖、颈短、阻塞性呼吸困难(如口底蜂窝织炎、口咽较大肿瘤等)者应谨慎使用。此药对副交感神经有兴奋作用,可致气道痉挛,禁用于哮喘者;注射阿托品和减少喉部刺激可降低其发生率。硫喷妥钠能减弱心肌收缩力,使心输出量下降,循环功能不稳定者谨慎使用。此药能减少脑的氧耗量,保护脑功能,常用于麻醉手术后的脑缺氧或脑水肿,也能对抗局麻药引起的中毒和惊厥。

氯胺酮(ketamine):为强效镇痛作用的静脉麻醉药,可肌注或静注,用做全麻的诱导和维持,常用剂量为4~10mg/kg肌注,3~5分钟起效,可维持20~30分钟;1%溶液0.5~2mg/kg静注,1分钟左右起效,可维持10分钟。氯胺酮能选择性抑制大脑联络路径和丘脑-新皮层系统。用药后表情淡漠,貌似清醒,肌张力增强,但实际上无意识,无痛觉。对循环系统常产生兴奋作用,使血压升高、心率加快,故高血压、缺血性心脏病以及老年患者禁用。对呼吸的影响较轻,但婴幼儿、体弱者应慎用。对脑的影响较为明显,能使脑血流、脑耗氧量增加和颅内压、眼内压增高。氯胺酮麻醉起效后,因肌张力增加,有时出现不自主肢体活动或抽动、眼球震颤,麻醉恢复期有谵妄、幻觉等精神症状,麻醉前使用地西泮可减轻或消除此类不良反应。

γ-羟丁酸钠(γ-hydroxybutyrate sodium):又称羟丁酸钠。静脉注射后产生类似自然的睡眠状态,但无镇痛作用,常用作口腔手术全麻的辅助药。常用剂量为80~100mg/kg,维持时间45~60分钟。γ-羟丁酸钠能兴奋副交感神经,使心率变慢,唾液分泌增加,足量阿托品可对抗之。对呼吸功能一般无明显影响,但婴幼儿麻醉时,注射太快或用量过大则有呼吸抑制。γ-OH可促进K+进入细胞内,引起一过性低血钾,对原有低血钾的患者应注意补钾,防止麻醉中心律失常。麻醉诱导和苏醒期可出现锥体外系反应,癫痫患者不宜使用,老年高血压患者慎用。

依托咪酯(etomidate):为速效、催眠性静脉麻醉药,无镇痛作用,起效快、苏醒快,主要用于麻醉诱导。常用剂量0.3mg/kg,静脉注射。依托咪酯能使冠状动脉血流增加和阻力减小,可减少脑血流量,降低脑氧耗量和颅内压。无明显呼吸抑制。注射依托咪酯可出现局部疼痛,30%患者有短暂肌阵挛或抽搐。术后恶心、呕吐较常见。

异丙酚(propofol):为短效、速效静脉麻醉药。目前临床使用的异丙酚为乳白色脂肪乳剂,内含1%异丙酚。静脉注射起效快、诱导平衡,麻醉强度为硫喷妥钠的1.8倍,镇痛作用不明显。常用于诱导与维持,诱导剂量1.5~2.5mg/kg,维持剂量4~12mg/(kg·h)。常以小剂量用于镇静。

地西泮(diazepam):又称安定,为苯二氮䓬类镇静药。主要用作麻醉辅助药,能产生镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、肌松弛以及顺行性遗忘。对呼吸、循环功能影响小,仅有血压轻度下降。麻醉诱导剂量为5~10mg。因半衰期长(20~40小时),剂量过大能影响麻醉苏醒。

咪唑安定(midazolam):又称咪达唑仑,为苯二氮䓬类镇静、抗焦虑、催眠药。常用于麻醉前给药,局麻手术镇静,全麻的诱导和维持。全麻诱导剂量为0.2~0.3mg/kg,静脉注射。老年人或全身状况较差者0.1~0.15mg/kg。

氯琥珀胆碱(succinylcholine):又称司可林,为去极化类肌松药。与乙酰胆碱受体结合后产生肌膜的持续去极化,使之不能对乙酰胆碱反应,因而骨骼松弛。常用于麻醉诱导气管内插管,1~2mg/kg静脉注射,不良反应有各种心律失常、高血钾、眼内压和颅内压升高、肌纤维成束收缩后肌痛以及罕见的恶性高热。

泮库溴铵(pancuronium):又称潘可罗宁,为人工合成的非去极化类肌松药。注射后起效时间为1~2分钟,维持时间为120分钟。此药的代谢产生由肾、肝排泄。优点是无组胺释放、无神经节阻滞作用。缺点为使心率加快、血压升高。麻醉诱导剂量为0.12~0.2mg/kg,维持剂量为首次剂量的1/3~1/2。反复使用有蓄积作用,多次静注时用量应递减。心动过速、肾功能不全者不宜使用。

芬太尼(fentanyl):为人工合成的阿片受体激动药。常与肌松药、吸入麻醉药合用维持麻醉。其镇痛性能强,有明显的呼吸抑制作用,但对循环影响较轻。麻醉的诱导剂量为2~5μg/kg,维持剂量5~20μg/kg,分次静滴或推注。

瑞芬太尼(remifentanil):是最新的芬太尼衍生物,纯粹的μ受体激动剂。注射后起效迅速,药效消失快,是真正的短效阿片类药,特别适用于静脉输注。消除各种反应的ED50 为0.52μg/(kg·min)。

全凭静脉麻醉

此法适用于中小手术,在药物的选择和配伍方面,要求麻醉具备有镇痛、催眠、肌松和抑制不良神经反射等作用。目前常用的组合方法包括:①异丙酚-瑞芬太尼-泮库溴铵静脉复合麻醉,辅助给药选择地西泮或咪唑地西泮;②地西泮-氯胺酮静脉复合麻醉,辅助给药一般用γ-OH;③普鲁卡因-司可林-氯胺酮静脉复合麻醉,地西泮或咪唑地西泮常作为辅助给药;④安定镇痛复合氯胺酮静脉麻醉。

静吸复合麻醉

指静脉麻醉和吸入麻醉两种方法同时使用,是现今临床麻醉中使用最多的一种,通常要吸入较高浓度的挥发性麻醉药,如3%~4%七氟烷或1.5%~3%异氟烷。同时静脉输入异丙酚或氯胺酮、瑞芬太尼、非去极化肌松药。也可输入1%普鲁卡因、芬太尼、司可林。还可根据需要加用神经安定药。麻醉维持期间出现呼吸抑制或使用肌松药后,必须进行辅助或控制呼吸。静吸复合麻醉的优点在于能避免某一种药用量过大。时间较长的口腔颌面部手术,如口腔癌联合根治术、上下颌骨肿瘤切除、严重颌面畸形矫正术、微血管吻合术等,一般均采用这种麻醉方法。

全身麻醉的实施

麻醉准备和麻醉诱导

麻醉前要求做好有关准备,包括麻醉药、麻醉机、氧、气管导管、吸引器、急救药等。全麻诱导前开放静脉通道、测定血压、心率基础值,监测脉搏血氧饱和度和心电图,有条件时应监测潮气末二氧化碳浓度。目前临床上麻醉的诱导通常选择静脉诱导法,优点是诱导迅速、患者舒适。选以面罩吸入纯氧2~3分钟,然后依次静注镇静药、静脉麻醉药,同时观察呼吸与循环指标的波动,麻醉深浅合适后再注射肌松药,待全身骨骼肌松弛、呼吸停止后,进行气管内插管、连接麻醉机进行机械控制呼吸。麻醉前和气管内插管期间是麻醉并发症的好发期,如严重心律失常、血压升高和严重缺氧等。

气管内插管

气管内插管是口腔颌面手术全麻过程中呼吸管理的主要手段之一,包括经口腔明视插管术、经鼻腔明视插管术、经鼻腔盲探插管术以及经气管切开插管术,其中经口腔或鼻腔明视插管术在口腔颌面外科手术麻醉中使用最多。

麻醉维持

患者进入麻醉状态后,通常以几种方式或不同途径继续给药,使患者体内的麻醉药浓度在一段时间内维持恒定,以保持麻醉平衡,便于手术进行。麻醉维持期间需要一定的麻醉深度,既要避免麻醉太浅、有效抑制体内各种应激反应,又要防止麻醉过深。故要求连续进行各种麻醉监测,准备判断麻醉深度,及时增加或减少麻醉药用量。麻醉的维持采用静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉。

麻醉苏醒和气管拔管

手术完毕前5~10分钟停止麻醉,患者随之进入麻醉苏醒期。根据麻醉药的用量,患者的体质、手术时间长短等不同,麻醉的恢复时间也有较大不同。一般情况下或苏醒延迟者,均可根据病情使用麻醉苏醒药,如纳洛酮、佳苏伦、氟马西尼、氨茶碱和中枢兴奋药。待呼吸道反射恢复、神志基本清醒后拔除气管内导管。拔管前如患者有过度呛咳、躁动,不要使用苏醒药,以避免其产生副作用,甚至可适当使用麻醉或安定药。

控制性降压

控制性降压(controlled hypotension)是指麻醉期间主动将患者的血压做有限降低的一种方法。其主要目的在于减少手术失血。口腔颌面部手术控制性降压的适应证包括口腔癌联合根治术、颌骨畸形矫正术、颅颌面切除术等估计失血较多的手术。对伴有严重心脑血管疾病、肝肾功能不全、中晚期休克和严重低血容量的患者应视为禁忌证。常用的控制性降压药物有:

  1. 血管平滑肌松弛药如硝普钠(sodium nitroprusside)、硝酸甘油(nitroglycerine)、三磷腺苷(ATP);
  2. 吸入麻醉药如氟烷、安氟烷和异氟烷等;
  3. α-肾上腺素能受体阻滞剂如酚妥拉明(phentolamine);
  4. β-肾上腺素能受体阻滞剂艾司洛尔(esmolol)等;
  5. α、β-肾上腺素受体阻滞剂拉贝洛尔(labetalol)。

手术中使用最多的降压药为血管平滑肌松弛药硝普钠和硝酸甘油,特别是需要较长时间降压的病例。为了使血压既可降到理想的程度,又能迅速逆转,可以将几种药物合用,如在增加吸入麻醉药浓度的同时用0.01%硝普钠溶液,按0.5~8μg/(kg·min)速度静脉点滴,2~3分钟后血压开始下降,4~6分钟可达到预期水平,停药后1~10分钟血压即回升。

降压的电动机应选择在出血较多的手术阶段。降压期间要求麻醉平稳,准确估计失血量和及时补充血容量,并连续监测血氧饱和度、心电图、心率、脉压、尿量、中心静脉压等。动脉穿刺主要选择足背动脉直接监测动脉压,如平均动脉压(MAP),也可选择桡动脉穿刺测压。降压的幅度一般以收缩压的最低值不低于原收缩压值的70%,或直接MAP不低于60~70mmHg。手术主要步骤结束后,应立即停止降压,待血压恢复至原来水平、彻底结扎止血后再缝合创口。术后搬动患者时要保持平卧,以免发生体位性低血压。

控制性降压超越生理代偿范围,可导致脑、心、肾的各种并发症。此外,使用配制时间过长的硝普钠溶液,还可导致组织细胞中毒甚至死亡。手术后应加强护理,继续监测、记录生命体征直至患者完全恢复。

口腔颌面外科患者全麻后处理

口腔颌面外科手术结束后的一段时间内,虽然全麻已停止,但患者仍然处于麻醉药物的残余作用下,发生各种并发症特别是呼吸并发症的可能性较大。为了保证患者安全,必须注意以下方面:

1)气管导管的拔除不宜过早,应在符合拔管条件,即吞咽、咳嗽反射恢复,清醒程度和肌张力恢复比较满意后拔管。对口底或咽旁软组织广泛肿胀、苏醒延迟、全身情况较差者延长一段时间后拔管。

2)麻醉苏醒期所需要的时间和苏醒的质量常与麻醉药物的种类、药物的剂量、患者的体质、手术时间长短以及是否使用了麻醉催醒药等有关。一般而言,停止麻醉后随时间的延长,患者的意识与咳嗽反射会逐渐恢复,但也有极少数患者可能再度出现意识消失和反射迟钝,故苏醒期应密切观察意识状态,及时清除口腔内各种异物,如唾液、血凝块、纱布块以及脱落的牙等,因为在意识消失和反射迟钝的状态下,容易将异物误吸至肺内

3)口腔颌面手术麻醉后,许多患者出现不同程度的呼吸阻塞,其原因除麻醉药和肌松药的作用外,更多见的是由于咽腔、舌根部、颈部等软组织受到损伤、肌肉被切断或切除,或移植的组织瓣过大、移位或肿胀所致。故术后应常规吸入氧气、静脉注射苏醒药和皮质激素。雾化吸入有利于改善呼吸道水肿。床边必须备有气管切开器械、加压给氧装置、钢丝剪、吸引器等。

4)其他不良反应:

  1. 苏醒期间常发生恶心、呕吐,可能与麻醉药物的不良反应和胃肠道受到不良刺激有关。反复呕吐可致呼吸暂停,如有潜在缺氧,还可诱发迷走神经反射喉头痉挛、心搏骤停。
  2. 麻醉性镇痛药芬太尼、哌替啶以及肌松药可致手术后再发呼吸抑制。麻醉结束后,应常规使用阿片受体拮抗药和非特异性催醒药进行拮抗。
  3. 有些小儿,特别是婴幼儿使用氯胺酮、氟哌利多等药后,可发生躁动、哭闹、肌痉挛、抽搐等锥体外系不良反应,可用小剂量地西泮进行处理。

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