何谓Smartcare撤机模式和Knowledge-based system的闭合环通气模式?

Drugger公司推出的Smartcare是一种智能化撤机模式,采用的是Knowledge-based system(KBS)闭合环通气原理,它能根据患者在机械通气过程中的潮气量、呼吸频率以及呼气末CO2分压的变化,自动调节压力支持水平,缩短撤机时间。

KBS又称知识库系统或决策支持系统。它实际上是一个专家诊断和分析处理软件。它既可以应用于机械通气的开始阶段,对呼吸机模式和参数的设置提供意见,也可以用在撤机阶段,对患者是否可以撤机做出诊断并对呼吸机压力支持水平进行调节。

目前使用KBS的基本模式主要是SIMV+PSV和PSV模式两种o Dojat设计了一种KBS程序,其基本模式是PSV。监测指标是潮气量(VT)、呼气末CO2分压(PetCO2)和呼吸频率(R),同时规定了一个VT、PetCO2和R的安全范围。将这一程序应用到患者撤机中,发现它可以按照患者通气需要改变辅助支持水平,可以使患者机械通气的95%时间稳定在“安全范围”内。在1996年,Dojat进一步优化了这一程序,提出了具体的使用原则和操作流程。将安全范围设定为R:12—28次/分,VT>250ml(体重<50kg),或>300ml(体重>50kg),PetC02<55mmHg(非COPD患者)或<65mmHg(COPD患者)。电脑每两分钟自动检测患者的R、VT和PetCO2,如果患者在某一个压力支持水平这3个指标均在上述安全范围内,稳定30分钟,电脑就自动下调压力支持水平2cmH20,反之只要有一个指标在安全范围之外,连续观察4分钟仍然不回到安全范围,电脑就自动上调压力支持水平2cmH20。

最后如果患者在气管插管或气管切开时,分别在7或5cmH2O的压力支持下,能维持呼吸频率、潮气量和呼气末CO2分压在上述安全范围内1—2小时,呼吸机就自动显示患者可以撤机。作者在一组患者持续运行这一程序2~24小时后,电脑得出的撤机建议阳性预测值是89%,而浅快呼吸指数的阳性预测值是81%。两者相差不大。表明这一系统对撤机诊断的预测是可靠的。

Dojat又用这一系统与人工控制PSV对另一组患者分别通气24小时,研究开始时的PSV压力支持水平相同,结果发现人工控制PSV上述三个指标在安全范围内的时间占总通气时间的66%±24%,KBS控制的PSV是93%±8%,吸气阻断压(P0.1,间接反映呼吸功)>4cmH2O时间在人工和KBS控制PSV分别占总通气时间的34%+35%和l1%±17%,提示电脑控制较人工控制使患者呼吸在安全范围的时间更长,压力支持不足而过度做功的时间更短。

最近Dragger公司推出的EvitaXL呼吸机完全参照Dojat的研究成果,第一次将这一程序直接装入呼吸机中,舍弃了与之相连的电脑,形成了Smartcare模式用于撤机过程。我们在试用这一呼吸模式的过程中,发现Smartcare模式除有上述优点外,它还可以在机械通气的更早阶段,识别患者是否已具备停机条件,同时这一模式自动变换压力支持水平,使得压力支持水平刚刚满足患者当时的需要,减少了人工设置PS可能出现的压力支持不足和支持过度的现象。

2006年我们报道结果:应用Smartcare脱机模式组的脱机时间[(8.54±2.09)天]短于传统的间断停用呼吸机法的脱机时间[(13.32±2.9)天],且可明显减少血气分析的次数。虽然,我们的经验应用Smartcare可加快撤机,但对这些自动撤机模式还需进一步研究。

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