口腔矫治器治疗鼾症和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

睡眠医学是新近兴起的一门边缘科学,今天的医学研究证实,人类许多疾病的发生和发展与睡眠呼吸障碍密切相关。其中阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive Sleep Apnea and Hypopnea Syndrome, OSAHS)已经成为了临床医学中新的研究热点,口腔医学也在其中起着前所未有的作用。

OSAHS是一种患病率较高,而且具有潜在致死性并发症的疾患,多数患者存在上气道狭窄等形态异常,睡眠过程中反复出现上气道阻塞、呼吸暂停和低氧血症。当每夜(以7小时计)出现30次以上呼吸暂停或每小时的呼吸暂停超过5次,即可以作出诊断。

与OSAHS相似的还有一种疾病称为单纯鼾症,区别在于主要以睡眠中响亮的鼾声为特征和就诊主诉,没有明显的呼吸暂停、上气道阻塞和缺氧过程。但是,响亮的鼾声常常影响一同居住者的正常睡眠。

作为容易被忽视的临床常见疾患,单纯鼾症和OSAHS正在引起国内外包括神经内科、呼吸内科、耳鼻喉科、口腔科等多个学科医生的广泛兴趣,国外市场上出现了多种多样的治疗鼾症和OSAHS的口腔矫治器。口腔医生介入该病的分析研究和诊断治疗的时间尚短,也开创了口腔医生治疗内科疾患的先河。

口腔矫治器是最近20年发展起来的一种保守治疗措施。患者通过戴用口腔矫治器,将患者下颌在睡眠时固定于向下向前的位置,扩大并稳定上气道,从而改善通气功能。这与正颌外科手术有某些相似之处,都是通过前移下颌增大上气道,改善呼吸功能,缓解呼吸暂停。不同的是正颌外科用不可逆的方法将下颌永久性地前移,而口腔矫治器则借助可逆的方法将下颌暂时性前移。

口腔矫治器治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征:上气道与口颌系统结构关系密切。睡眠期间口腔矫治器直接作用于口腔内部,影响口颌系统与上气道的解剖和功能,间接增大咽气道,缓解呼吸暂停和低通气,消除鼾声,属于保守治疗,风险性相对较小。此外,口腔矫治器轻便,便于携带;舒适,安全无创,易于为患者所接受;易于制作,使用方便;疗效肯定,主观有效率93.3%,客观有效率88.2%;费用低廉。

适应证及禁忌证

一、适应证及禁忌证

1. 单纯鼾症。

2. 轻、中度的OSAHS。

3. 不能耐受持续正压通气的重度OSAHS。

二、禁忌证

1. 中枢性睡眠呼吸暂停。

2. 严重的颞下颌关节紊乱病。

3. 严重的牙体疾病和牙周疾病。

4. 牙齿数目过少。

5. 鼻阻塞性疾病。

矫治器种类

在口腔医生介入OSAHS治疗的近20年中,已经开发出多种治疗OSAHS的矫治器。矫治器可以直接或间接作用于下颌、舌、软腭等上气道及其周围组织中的一个或多个结构。根据口腔矫治器的作用部位和作用方式不同,可以分为以下几类。

1. 舌牵引器(图8-42) 其理论基础认为舌体大、舌后坠是上气道狭窄阻塞的重要原因,通过矫治器前方球形物内产生负压吸附舌体向前,防止其后坠,从而达到稳定上气道的目的。

舌牵引器

图8-42 舌牵引器

2. 软腭作用器(图8-43)通过矫治器上的部件稳定软腭和悬雍垂,减轻其在睡眠期间的振动。由于不适感明显,目前已经很少使用。

软腭作用器

图8-43 软腭作用器

3. 下颌前移矫治器下颌前移器是目前应用最为广泛的一类矫治器,睡眠时将下颌被动地固定于向前向下的位置,同时颏舌肌收缩带动舌体前移,使狭窄的咽气道增大,增加上气道的稳定性,从而使睡眠呼吸紊乱得到缓解。此类口腔矫治器的设计变化甚多,成员最众,使用最多。改良Activator式(图8-44)、改良Twin-Block式(图8-45)、软牙合垫式矫治器(图8-46)等矫治器均属此类。

改良Activator式 改良Twin-Block式 软牙合垫式矫治器
图8-44 改良Activator式 图8-45 改良Twin-Block式 图8-46 软牙合垫式矫治器

口腔矫治器的治疗机制

刘月华、高雪梅、贾培增等学者应用影像学手段分析了OSAHS患者戴用下颌前移矫治器后的上气道的变化特征,显示腭咽和舌咽增宽,软腭与舌体接触长度缩短,舌骨位置提高(图8-47),除鼻咽外,咽腔各段的截面积和体积全面增大,口咽部更明显(图8-48),从而上气道的体积较治疗前增大。上气道不仅矢状径增加,而且横径增大更明显,上气道的形状也发生了变化,上气道的椭圆形状有进一步扁平的趋势(图8-49)。

头影侧位片分析戴下颌前移器后上气道的变化

图8-47 头影侧位片分析戴下颌前移器后上气道的变化

CT分析戴入矫治器前后上气道的变化

图8-48 CT分析戴入矫治器前后上气道的变化

上气道横径对比

图8-49 上气道横径对比

因此,根据戴用矫治器前后上气道及其周围结构的影像学对比研究,口腔矫治器的治疗原理主要包括以下几个方面:①口腔矫治器通过前移下颌,颏舌肌带动舌体前移,舌骨上抬,口咽增大;②下颌前移时,舌被牵拉前移,软腭摆脱舌的压迫,软腭后气道间隙扩大;③下颌前移改变了软组织张力,使其稳定性增强;④下颌前移还可能通过刺激颞下颌关节的感受器,提高颏舌肌的活性,缓解呼吸暂停。

口腔矫治器治疗OSAHS的疗效

国内以呼吸暂停低通气指数(AHI)的变化程度作为疗效的评价标准,治疗后AHI较治疗前降低50%以上,或者治疗后的AHI低于5次/小时,即判断为治疗有效。国内有学者应用下颌前移矫治器治疗OSAHS的患者有效率达88.2%。因此,口腔矫治器是有效治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的重要方法之一。

病例十三(图8-50):

男,31岁

主诉:睡眠中打鼾憋气。

检查:面部左右对称,凸面型,下颌后缩。恒牙牙合,双侧磨牙远中关系,尖牙远中关系。上牙弓中线右偏2mm,下牙弓中线居中。前牙深覆盖Ⅱ度,深覆牙合Ⅱ度,闭锁牙合。上下牙弓拥挤Ⅱ度。头影测量显示下颌后缩。多导睡眠监测显示睡眠呼吸暂停低通气指数56/小时。

诊断:安氏Ⅱ类2分类,OSAHS。

矫治设计:1. 正畸-正颌联合治疗。

2. 减数拔除34,44。

3. 正颌手术纠正下颌后缩和上颌前突。

4. 精细调整咬合关系。

矫治过程:疗程共32个月。

1. 拔除下颌两个第一双尖牙,粘结直丝弓矫治器,镍钛丝排齐牙列。

2. 不锈钢方丝配合滑动法关闭间隙,内收下前牙。

3. 上颌LeFortⅠ型截骨术迁移上颌,下颌BSSRO前移下颌。

4. 精细调整咬合关系。

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图8-50 鼾症正畸病例

(王小芳 贾培增)

思考题

1. 单纯拥挤和复杂拥挤的概念是什么?

2. 常见的正畸拔牙模式有哪些?

3. 正畸拔牙的原则是什么?

4. 前牙反牙合的矫治方法有哪些?

5. 成人正畸有哪些特点?

6. 口腔矫治器治疗OSAHS的适应证和禁忌证有哪些?

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