成年人正畸治疗

正畸治疗通过牙齿的移动获得牙、颌、面的协调关系,从而达到协调、美观、稳定的矫治目标。正畸治疗不仅仅面对儿童和青少年,成年患者有着同样的甚至更加迫切的矫治意愿。成年正畸患者所占比例不断增高的趋势从来没有停止。

正畸治疗的本质是使施加于牙齿表面的力传递到牙周组织,引起牙周膜和牙槽骨的一系列生物反应,在压力侧和张力侧分别进行破骨活动和成骨活动,从而达到牙齿移动的目的。成年患者的牙周膜和牙槽骨等牙周组织可以进行正常的生长代谢,对施加于牙齿上的外力也会产生同样的反应,因此,成年人包括老年人同样可以进行正畸治疗。

成人正畸的特点

由于生理、心理以及社会原因,成年患者进行正畸治疗又有着自己的特点。

一、成年患者的生长发育已经完成:骨性错牙合畸形的早期治疗在很大程度上依赖于患者的生长发育潜力,因此称为生长改良治疗。由于成年患者的生长发育潜力非常小,成年患者希望通过正畸手段影响骨骼畸形的可能性就非常小了,更多的依赖于牙齿代偿的掩饰性治疗或者正颌外科的手术治疗。

二、成年患者的口腔问题比较复杂:不仅存在错牙合畸形,有时候还同时存在牙体缺损、牙列缺损、牙周病等其他问题,涉及牙体、牙周等多个专业。在进行矫治设计的时候,矫治方案不能仅仅局限于正畸专业,还要综合考虑口腔内的其他情况,进行综合的矫治设计。

三、部分成年患者存在颞下颌关节疾患:尽管错牙合畸形和颞下颌关节紊乱病之间的因果关系还没有定论,但是,有些类型的关节病不仅仅影响关节的功能,而且对咬合状态产生影响,还可能成为正畸治疗的禁忌。

四、全身健康状况:成人患者有时会伴有全身的疾病,或者正在服用一些药物,进行一些其他疾病的治疗。有些未经治疗或者未进行控制的疾病会影响正畸治疗的进行,例如甲状腺机能亢进,糖尿病;有些药物可能会影响牙齿的移动,例如非甾体抗炎药;有些疾病的治疗措施可能会影响骨的代谢,例如肿瘤的化疗。

五、对生活的影响:通常情况下成年患者的社会活动较多,常常担心正畸治疗中使用的矫治器是不是影响美观、影响正常的社会交往,担心较长的正畸疗程会不会影响生活和工作规划与安排。成年患者经常希望矫治器“隐形”不可见,希望缩短矫治时间,希望正畸治疗过程不影响正常的生活、工作和社会活动。

成人正畸的注意事项

在进行成人正畸的时候,除了遵循口腔正畸的一般原则和程序外,还有一些事项需要特别注意。

一、充分考虑患者的主诉:正畸治疗的目标是达到牙、颌、面的协调关系,从而获得口颌系统的良好功能,达到美观的效果,以及稳定的治疗结果。但是对于患者来讲,关注更多的往往是美观,而不是口颌系统各部分之间的协调与稳定。而美观是患者对于面部外观的主观感受,受教育背景和专业知识等因素的影响比较大,医患双方的观念可能不尽相同。有些成人患者来自于口腔其他科室的转诊,正畸治疗的内容和范围也仅限于为将来的牙体、牙周或者修复治疗作准备。因此,正畸治疗前首先需要明确患者的主观要求,充分考虑患者的诉求。

二、制订科学合理的治疗方案:成人正畸患者口腔中的情况有时候比较复杂,科学合理的设计不仅考虑矫治效果,还要考虑疗程、患者的时间、精力、矫治过程中的不适。如果能解决患者的所有问题,又不会造成患者过多的负担和不适当然最好。有时候,如果不能解决所有问题,就有必要作出一些妥协,围绕患者的主诉,抓住主要矛盾,根据轻重缓急,解决主要问题。

三、全面考虑问题,不要忽视其他口腔疾患:成人正畸患者的口腔问题可能涉及牙体、牙周、修复、外科等多个学科专业,这些问题可能互相影响,互相牵制。例如正畸治疗的顺利进行依赖于牙周疾病的稳定控制。因此,检查诊断时,针对成人患者的特点,要对口颌系统进行详细检查,避免遗漏。对正畸治疗有影响的问题,通常在正畸治疗开始前解决,而修复、种植等形态功能恢复性治疗,则需要安排在正畸结束后。遇到疑难问题,可以与其他学科专业的医生共同讨论,协商制订矫治方案。

四、口腔卫生的问题:成人患者正畸治疗的主观意愿较强,具有较强的主观能动性,依从性较好,通常能很好地遵从医嘱,维护好口腔卫生。但是,成人正畸患者口腔内的情况有时候比较复杂,牙周疾病常导致牙间乳头退缩,龈外展隙暴露,局部的菌斑软垢不易清洁,增大了口腔清洁的难度。因此,成人正畸中,要充分重视口腔卫生宣教的重要性,针对患者的个体情况,有选择地增加特殊措施,做到正畸前牙周准备充分、治疗中定期复查。

五、保持和治疗结果的稳定性问题:在考虑正畸结果稳定性问题时,不能忽视两个因素。一个是生长发育对稳定性的影响,处于发育期的患者,颌骨的生长可能会改变咬合关系,生长发育对矫治结果的稳定性可能会产生负面影响。另一个方面,对成年患者而言,生长发育已经停止,颌骨的位置关系不会因生长发育而改变,对矫治结果的稳定性是有正面作用的。如果从牙齿移动和牙周组织改建来看,成年患者的局部骨代谢没有青少年旺盛,牙周组织改建慢,因此需要的保持时间较长。

成人正畸的分类

根据正畸治疗涉及的牙齿和治疗目的可以将成人正畸大致分为辅助性正畸和综合性正畸治疗两种。

一、辅助性正畸:一些成年患者的主诉并不是牙列不齐、牙齿前突等正畸领域的内容,而是由于牙齿缺失、牙列缺损的原因需要进行修复、种植治疗,或者牙周疾病需要进行牙周治疗。但是,因为邻牙倾斜,对颌牙齿过长妨碍了修复治疗,因为牙齿的拥挤阻挡妨碍了牙周治疗。为了解决患者的主诉,常常需要先期正畸治疗的配合,以解决患者的主要问题。这种辅助性正畸治疗的进行主要是为了解决患者的其他口腔问题。辅助性正畸治疗着眼于解决局部问题,矫治装置通常不复杂,疗程通常比较短。

二、综合性正畸治疗:综合性正畸治疗针对的是以正畸问题为主诉的成年患者,矫治目标和未成年患者几乎一致,通常包括口腔内的所有牙齿,矫治器比较复杂,矫治疗程较长,治疗过程也与未成年人的正畸治疗比较一致。但是,由于成年正畸患者有着与青少年不一样的特点,因此,在矫治设计时和矫治过程中,都要有一些特殊的考虑。

成人患者常见的辅助性正畸治疗

竖直倾斜的牙齿

①牙齿早失时间过长而没有及时修复,常常出现缺牙间隙两侧的牙齿向缺牙处倾斜,造成缺牙间隙牙合向小、龈向大,局部倒凹过大,修复体很难就位。如果以两侧倾斜的邻牙做基牙进行修复,相向的倾斜的基牙很难找到共同就位道。而且,倾斜的牙齿不易清洁,牙合力的传递也不能保持与牙齿长轴一致,局部常见较深的牙周袋和牙槽骨吸收。因此,修复治疗前或者为了牙周治疗,需要通过正畸治疗竖直倾斜的邻牙(图8-26)。②如果倾斜的牙齿位于前牙区和双尖牙区,在使用镍钛弓丝排齐整平的过程中,牙齿的倾斜会逐渐减轻。在进一步的竖直中,可以使用0.016英寸的不锈钢圆丝或者澳丝,在需要竖直的牙齿局部弯制第二序列弯曲。前倾的牙齿需要弯制后倾弯,后倾的牙齿需要弯制前倾弯。根据牙齿的倾斜程度,逐渐增大第二序列弯曲的大小。③末端磨牙前倾的矫治难度相对较大,由于倾斜牙齿的远中端没有牙齿可以作为支抗,在竖直的过程中主要是末端磨牙做冠远中移动达到竖直的目的,前倾的磨牙容易伸长,进而与对颌牙齿形成早接触或牙合干扰。可以使用0.018×0.025英寸的不锈钢方丝,在前倾磨牙的近中弯制T形曲,T形曲的远中弯制末端后倾弯。临床使用时,弓丝在末端磨牙远中进行回弯控制牙弓长度,使得前倾磨牙主要以牙根近中移动达到竖直的目的。种植体支抗的应用为一些难度较大的末端磨牙前倾得以矫治提供了很好的帮助,可以在磨牙后区植入微螺钉种植体作为支抗,在矫治牙齿的牙合面或者近中邻面粘接舌侧扣等矫治附件。种植体与矫治附件之间使用链状橡皮圈,并经过矫治牙的牙合面,这样有助于防止牙齿的伸长。④无论以何种方法竖直倾斜的牙齿,都要注意矫治牙与对颌牙齿的咬合关系,密切关注倾斜牙齿竖直过程中是否出现伸长,与对颌牙之间是否出现早接触或者牙合干扰,必要时进行调牙合处理。

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图8-26 右下第一磨牙多年缺失后,邻牙向间隙处倾斜

牙齿过长

牙齿缺失时间过长而没有及时修复,对颌牙齿往往过长,高于邻牙牙合面。过长牙侵入对颌的缺牙间隙,造成龈牙合向间隙过小,影响修复治疗。严重者,过长的牙齿甚至可以咬及缺牙处的牙龈,造成局部牙龈创伤。因此,需要正畸治疗压低过长的牙齿(图8-27)。

磨牙过长

图8-27 磨牙过长

右下第一磨牙过长,导致对牙合缺隙处垂直距离过小,修复治疗困难

种植体支抗是矫治牙齿过长的有效手段,可以在垂直方向上提供灵活可靠的支抗。通常在牙弓的腭侧和唇侧各植入一颗微螺钉种植体,种植体之间放置链状橡皮圈并经过矫治牙齿的牙合面。如果矫治牙齿牙合面的解剖形态不明显,为了避免链状橡皮圈从牙合面滑脱进入牙齿邻间隙,也可以在牙冠的舌侧和颊侧各粘接舌侧扣,颊舌侧分别放置链状橡皮圈至舌侧扣施加压低力(图8-28)。

种植体压低磨牙

图8-28 种植体压低磨牙

局部种植体支抗配合使用链状皮圈压低过长的上颌左侧第二磨牙

分配间隙

多个牙齿缺失时间过长而没有及时修复,剩余的牙齿可能出现移位,牙间隙大小不能满足修复的要求,需要正畸治疗通过移动剩余牙齿而对缺牙间隙进行重新分配,视间隙大小能够进行修复治疗。经过初步的整平排齐后,更换矫治弓丝至不锈钢圆丝或者不锈钢方丝。灵活使用镍钛推簧使间隙扩大,使用镍钛拉簧或者链状橡皮圈使间隙缩小或者关闭间隙(图8-29)。

正畸治疗分配间隙,为将来的修复治疗创造条件

图8-29 正畸治疗分配间隙,为将来的修复治疗创造条件

深覆牙合

①深覆牙合是常见的一种错牙合畸形,Ⅰ、Ⅱ度的深覆牙合对牙周组织健康或修复治疗的影响通常不大。Ⅲ度深覆牙合时下前牙常常咬合于上颌腭侧牙龈,影响牙周健康。闭锁牙合时下颌前牙的唇侧牙龈也可能受累,还可以出现牙齿的不均匀磨耗。有牙齿缺失存在时,前牙覆牙合过深影响修复治疗的进行。需要正畸治疗打开咬合,消除局部软硬组织的创伤。②矫治深覆牙合可以通过三种途径:压低前牙,升高后牙,更多的是同时压低前牙和升高后牙。选择治疗策略时要综合考虑深覆牙合的病因、患者的骨面型以及治疗难度等多个因素。前部牙齿的牙槽过高者,可以选择压低前牙。J钩配合高位头帽牵引可以压低上前牙,种植体支抗可以分别压低上下颌前牙。后部牙齿的牙槽过低者,可以选择升高后牙。配合使用上颌平面导板,使后牙暂时性分开,有利于后牙的萌长(图8-30)。

前牙闭锁性深覆牙合,治疗中覆牙合变浅,上切牙舌倾改善

图8-30 前牙闭锁性深覆牙合,治疗中覆牙合变浅,上切牙舌倾改善

牙周病患者的正畸治疗

牙周病同龋病和错牙合畸形一起被列为三大口腔常见疾病。牙周病由于主观症状不明显,不容易引起患者重视而忽视治疗。在我国,成人中牙周病的患病率高达80%,其中牙周炎的患病率更是接近50%。牙周炎是慢性进展性疾病,早期症状并不明显,随着疾病的进展,逐渐出现牙槽骨吸收、牙龈退缩、牙齿扇形移位甚至松动、脱落。

牙周病患者的正畸治疗不仅要建立协调、美观、稳定的牙颌面关系,也有利于牙周病的治疗,正畸治疗已经成为某些牙周病治疗的必要辅助手段。而完善的牙周治疗是进行正畸治疗的前提和必要条件。

牙周病患者正畸治疗的原则

1. 牙周组织康复的患者可以进行正畸治疗 牙周炎表现为牙龈的色、形、质异常,附着丧失,牙周袋形成,牙槽骨吸收,严重者可以伴有移位,牙齿松动度增大。未经治疗的牙周炎患者进行正畸治疗会加速牙周组织的破坏,因此是正畸治疗的禁忌证。经过系统完善的牙周治疗,牙龈呈现粉红色而且坚韧,龈缘薄而紧贴牙齿表面,骨硬板清晰而连续,牙周组织达到健康状态,即使有牙槽骨部分丧失,也可进行正畸治疗(图8-31)。

牙周病

图8-31 牙周病

2. 定期牙周维护治疗 牙周病的治疗并非一劳永逸,需要患者密切配合,因此,进行有效的牙周维护非常关键。尽管正畸矫治器不会加重牙周病,但是矫治器的存在会增大患者清除菌斑的难度。在正畸治疗的早期阶段,通过口腔卫生宣教,帮助患者掌握粘接矫治器后清除菌斑的方法,建立良好的口腔卫生习惯。正畸治疗复诊时,检查患者的口腔卫生和牙周健康状况,包括牙龈的色、形、质,探诊深度和牙龈出血指数,判断炎症情况。发现问题及时处理。

3. 多学科合作 牙周病患者在进行正畸矫治设计时需要正畸科医生与牙周科医生会诊,共同制订治疗方案。牙周病严重者可能已经存在牙齿脱落缺失、牙列缺损,矫治后有修复治疗的需要,有必要请修复科、种植科等相关科室会诊,协同制订方案。

牙周病正畸治疗的步骤

1. 牙周基础治疗 牙周炎患者在开始正畸治疗前必须经过系统的牙周治疗以消除炎症,达到牙周组织健康的目的。牙周治疗通常包括龈上洁治、龈下刮治和根面平整,进行口腔卫生宣教。牙周基础治疗后经过3~6个月的观察期,给牙周组织时间恢复,保证正畸牙齿在健康的牙周组织中移动,同时观察患者维护口腔卫生的效果。

2. 使用结构简单的正畸装置 尽管矫治器的存在不会直接引起牙周组织的破坏,但是增大了清洁菌斑的难度,间接增加了牙周炎症的风险。因此,尽量选择结构相对简单、对口腔卫生影响小的正畸装置。例如,牙齿颈部是菌斑堆积的好发部位,应该尽力避免矫治器的刺激。正畸治疗使用的带环边缘接近龈沟,为菌斑堆积提供了便利条件,也妨碍刷牙等措施清洁菌斑。正畸直接黏合剂的出现使得直接粘接颊面管成为可能,减少了菌斑容易堆积的部位,去除菌斑也相对容易。尽量减少钢丝连续结扎,减少辅弓等菌斑容易堆积的正畸装置(图8-32)。

带环等正畸附件的存在增加了清洁菌斑的难度

图8-32 带环等正畸附件的存在增加了清洁菌斑的难度

3. 使用较小的矫治力 正畸力经过矫治器和牙齿的传递到达牙周组织,引起一系列生物反应,实现牙齿的移动。牙周炎患者的牙槽骨吸收,牙周膜面积减少,能够承受的正畸力也相应减小。因此,维持正畸力在较低的水平,始终贯彻轻力矫治的原则。

4. 较长时间的保持 正畸治疗前没有出现病理性牙齿移位的患者,正畸治疗后的保持与常规的成人正畸治疗后的保持相似。保持策略的制订、保持器的选择,保持时间的确定都可以参照成人正畸治疗。与存在病理性牙齿移位的正畸患者的保持有所不同,牙周病严重的患者宜进行永久性保持。可以选择舌侧固定保持,一方面减少了对患者依从性的依赖,另一方面它还是精巧的牙周夹板,可以保持各个牙齿具有一定的生理动度。

病例九

女,38岁

主诉:牙间隙。

检查:面部左右对称,口唇前突。恒牙牙合,左侧磨牙中性关系,左侧尖牙中性关系,右侧磨牙近中关系,右侧尖牙近中关系。上牙弓中线右偏1mm。前牙深覆盖Ⅱ度,深覆牙合Ⅱ度。上牙弓间隙5mm,下牙弓间隙5mm,41未见。

诊断:安氏Ⅲ类亚类。

矫治设计:1. 牙周基础治疗。

2. 不拔牙矫治。

3. 排齐牙列,关闭间隙,内收前牙。

矫治过程:疗程共23个月。

1. 牙周基础治疗。

2. 粘接直丝弓矫治器,镍钛丝排齐牙列。

3. 细不锈钢方丝配合滑动法关闭间隙,内收前牙。

4. 精细调整咬合关系。

牙周病正畸后牙周情况改善

图8-33 牙周病正畸后牙周情况改善

正畸-正颌联合治疗

错牙合畸形既可以表现为牙齿的大小、形态和位置的异常,也可以是颌骨的大小、形态、位置存在异常,表现出上下颌骨之间的不协调,称之为骨性错牙合畸形。正畸治疗主要通过牙齿的移动重建协调关系,达到稳定的美观效果。正畸牙齿移动引起牙槽骨的改建,但是,对颌骨的影响是有限度的。

骨性畸形不严重时,可以通过单纯的正畸治疗进行矫治。这种治疗并没有改变骨性不调的实质,只是通过适当的牙齿移动和代偿进行掩饰,称为掩饰性治疗。进行代偿的牙齿常常需要偏离正常的位置,例如骨性Ⅲ类错牙合畸形掩饰性治疗的结果是为了建立正常的覆牙合覆盖关系,上前牙唇倾,下前牙舌倾。这种代偿对牙齿的受力以及牙周健康都是挑战。但是,牙齿代偿的能力是有限的,骨性畸形严重时,很难通过牙齿进一步偏离正常位置进行代偿,而是正颌外科通过手术的方法矫正骨骼畸形。现代正颌外科是口腔颌面外科和口腔正畸两大学科紧密结合的技术产物。在矫治设计以及整个治疗过程中需要在两个学科的密切配合。

病例十

女,21岁

主诉:牙列拥挤。

检查:面部不对称,覆牙合右偏3mm。凹面型,上唇后缩,下颌前突。恒牙牙合,双侧磨牙近中关系,尖牙近中关系。后牙对刃,上牙弓中线居中,下牙弓中线右偏3mm。前牙对刃。上牙弓拥挤Ⅲ度,下牙弓拥挤Ⅱ度。

诊断:安氏Ⅲ类。

矫治设计:1. 患者拒绝正畸-正颌联合治疗。

2. 单纯正畸治疗,掩饰性治疗。

3. 减数拔除15,25,24,44。

4. 排齐牙列,关闭间隙,内收前牙。

矫治过程:疗程共26个月。

1. 粘接直丝弓矫治器,镍钛丝排齐牙列。

2. 上颌配合镍钛推簧为拥挤的侧切牙开展间隙。

3. 不锈钢方丝配合滑动法关闭间隙,内收前牙。

4. 精细调整咬合关系。

成人骨性畸形掩饰性正畸治疗病例

图8-34 成人骨性畸形掩饰性正畸治疗病例

正畸-正颌联合治疗针对的是各种严重的颌面部骨骼畸形,这种畸形可以是先天发育的畸形,也可以是后天获得性畸形。为了保持手术结果的稳定性,避免生长发育对手术结果的影响,接受这种治疗的须是成长发育已经停止的成年患者,年龄通常在18岁以上。

正畸-正颌联合治疗有一定的程序。

(一)全身疾病的治疗

对于正畸-正颌联合治疗的病例需要关注患者的全身健康状况,有些慢性疾病不仅会影响牙齿移动和正畸治疗的进行,还会降低患者对于手术的耐受性。因此,开始治疗前,需要与内科医生密切配合,控制全身疾病。

(二)牙周等口腔疾病的治疗

未控制的牙周炎患者进行正畸治疗会加速牙周组织的破坏,而且,正颌术后的颌间固定阶段也不利于口腔卫生的维护。所以开始治疗前,必须进行系统的牙周疾病和牙体疾病的治疗,开展口腔卫生宣教,建立良好的口腔卫生习惯。治疗中,定期进行牙体和牙周复查,发现问题及时解决。

(三)术前正畸

人体存在自然的代偿机制,骨性畸形的患者也是如此。牙齿总是在现有骨骼条件下获得尽可能多的咬合接触,存在一定程度的代偿,如骨性安氏Ⅲ类错牙合畸形的患者上前牙唇倾,下前牙舌倾。正颌手术通过移动骨块,重建协调的上下颌骨关系,原有的牙齿排列不能在新的颌骨位置上达到理想的咬合关系,因此,需要在正颌手术前和手术后进行正畸治疗。

1. 去除牙齿代偿 在进行术前正畸设计时同样需要进行间隙分析,间隙分析的内容和步骤与单纯正畸相同。其中,切牙前后向目标位置的确定至关重要,决定了上下颌骨的手术移动范围,以及上下颌骨的前后向位置。术前正畸的目的是使上下切牙的最终位置达到与颌骨之间的关系正常,即上下切牙位于颌骨的正常位置上。对于骨性Ⅲ类错牙合,意味着唇倾的上前牙需要舌向移动,舌倾的下前牙需要唇向移动。对于骨性Ⅱ类错牙合,则需要舌倾的上前牙唇向移动,唇倾的下前牙舌向移动。这种牙齿移动方向与单纯正畸治疗的前牙移动方向完全相反。因此间隙分析的结果也不一样。

2. 排齐牙列 正颌手术时,拥挤不齐的牙列可能会影响上下颌骨位置的确定、骨块的移动和固定,甚至结果的稳定性,因此,需要在术前正畸中解除拥挤,排齐牙列,建立牙齿间理想的接触关系。

3. 整平牙合曲线 深覆牙合是常见的一种错牙合表现,骨性畸形也较多见。深覆牙合的存在可能会出现正颌手术后的后牙段开牙合、前牙早接触或者牙合创伤,甚至影响骨块的移动和固定。因此,需在术前正畸中整平牙合曲线。由于骨骼畸形的存在,牙合曲线的正常并不一定意味着正颌手术前的覆牙合关系达到正常。

4. 协调上下牙弓宽度,特别是尖牙宽度和磨牙宽度 正颌手术要求上下牙弓的宽度协调,不影响骨块的移动,增加骨块的稳定性。术前正畸时,应甄别宽度不调是骨性还是牙性,了解宽度不调的严重程度。牙性宽度不调可以通过牙齿的移动改变上下牙弓宽度。严重的骨性宽度不调则需要手术治疗。

5. 去除牙合干扰 去除牙合干扰指的是去除颌骨移动到正确位置时的咬合干扰。检查咬合干扰不应仅仅在正中颌位来确定,而要把患者的模型咬合于预期的理想关系上来确定牙合干扰的部位。

6. 正颌外科手术。

7. 术后正畸 ①正颌手术后使上下颌骨到达预期位置、建立正常的上下颌骨关系,需要进行一段时间的术后正畸,对咬合关系进行精细调整。现代正颌外科多采用坚固内固定,术后4~6周骨骼达到临床愈合,即可以开始术后正畸。②术前正畸是在异常的颌骨关系上进行的,受到骨骼畸形的影响,很难获得理想的牙齿位置和尖窝交错关系。术后正畸就是针对这些问题进行调整。每位患者的具体情况不尽相同,所以不同患者术后正畸的具体内容和侧重点也不同,但是有一些共同的原则可以遵循,如牙齿进一步排齐、关闭有些术式带来的牙间隙、整平术前正畸未能完全整平的牙合曲线。正颌手术大幅度移动骨骼,由于神经肌肉的作用,移动的颌骨可能会出现一定程度的复发,这会带来牙齿位置的变化,进一步影响咬合关系。术后正畸中,要密切注意颌骨复发的趋势和由此带来的咬合关系的改变,随时调整正畸策略。

病例十一

男,19岁

主诉:下颌前突。

检查:面部左右对称,凹面型,上颌后缩,下颌前突。恒牙牙合,双侧磨牙近中关系,尖牙近中关系。上下牙弓中线居中一致。前牙反覆盖,开牙合6mm。上牙弓拥挤Ⅱ度。头影测量显示上颌后缩,下颌前突。

诊断:安氏Ⅱ类1分类。

矫治设计:1. 正畸-正颌联合治疗。

2. 减数拔除14,24。

3. 正颌手术纠正下颌前突和上颌后缩。

4. 精细调整咬合关系。

矫治过程:疗程共30个月。

1. 拔除上颌两个第一双尖牙,粘接直丝弓矫治器,镍钛丝排齐牙列。

2. 不锈钢方丝配合滑动法关闭间隙,内收前牙。

3. 上颌LeFortⅠ型截骨术迁移上颌,下颌BSSRO后退下颌。

4. 精细调整咬合关系。

成人正畸正颌病例

图8-35 成人正畸正颌病例

如果术前正畸理想,术后正畸的内容并不多,通常可以在12个月之内完成,达到理想的咬合关系,进入保持阶段。

舌侧正畸

患者不仅要求矫治结束后获得美观的结果,也希望在长达两年的矫治过程中矫治器不影响美观,不影响正常的工作、生活和社会活动。在保证治疗效果相同的前提下,舌侧矫治技术是满足患者美观要求的最佳方法。舌侧矫治器由于位于牙齿的舌侧面,在矫治过程中完全“隐形”,既能够达到理想的矫治效果,矫治过程中又不会因为矫治器外露而影响患者的美观,不影响社会活动和人际交往,受到众多成人患者的青睐。

选择合适的病例

舌侧正畸的矫治效能强大,唇侧正畸能够治疗的错牙合畸形都可以应用舌侧正畸进行治疗。但是对于舌侧正畸而言,不同错牙合畸形的治疗难度是不同的。根据治疗难度的不同,可以分为理想病例、困难病例和禁忌病例。

1. 理想病例 ①低角深覆牙合;②牙间隙;③轻度拥挤的安氏Ⅰ类错牙合;④设计拔除上颌双尖牙的安氏Ⅱ类错牙合。

2. 困难病例 ①减数拔除4颗双尖牙的错牙合;②后牙反牙合;③正颌手术病例;④开牙合;⑤高角病例。

3. 禁忌病例 ①临床冠过短;②严重的牙周病;③严重的颞下颌关节疾病。

舌侧矫治器

舌侧矫治器的组成与唇侧矫治器相似,包括托槽、磨牙舌面管、弓丝和附件。

1. 托槽(图8-36)

不同方向的槽沟

图8-36 不同方向的槽沟

(1)水平槽沟型托槽:托槽槽沟为水平方向,允许弓丝水平放入,易于控制牙齿的倾斜,而对牙齿扭转的矫治难度相对较大。代表性托槽为Ormco-STb矫治器,Adenta矫治器等。

(2)垂直槽沟型托槽:托槽槽沟为垂直方向,允许弓丝垂直放入,易于控制牙齿的扭转,而对牙齿倾斜的控制难度相对较大。代表性托槽为Forestadent矫治器、Fujita矫治器等。

2. 磨牙舌面管 舌侧正畸中,末端磨牙上通常使用舌面管。可以焊接在带环上,也可以直接粘接在牙齿舌侧面。

3. 弓丝(图8-37) 与唇侧正畸弓形不同,舌侧正畸的弓形多为蘑菇型,尖牙至第一双尖牙弓丝形态明显变窄,局部弯制内收弯。有时候由于第二双尖牙与第一磨牙的颊舌向宽度差异较大,局部也可以弯制内收弯。

蘑菇型的舌侧弓丝

图8-37 蘑菇型的舌侧弓丝

舌侧正畸中除了使用常规的镍钛丝和不锈钢丝,也可用铜镍钛合金丝和镍钼合金丝。铜镍钛合金丝有良好的弹性,而且温度的改变可以诱发金属相变的产生,呈现不同的机械性能。镍钼合金丝同时具有良好的弹性和可弯曲性,是舌侧正畸中使用较多的一种矫治弓丝。

生物力学

舌侧正畸与唇侧正畸之间的诸多不同多源自两种矫治技术生物力学的差异。

单根牙的抗力中心位于根中1/2的位置。分别从唇侧托槽和舌侧托槽施加相同大小的内收前牙的水平方向力,抗力中心到唇侧托槽力的作用线的距离(力臂)小于抗力中心的舌侧托槽里的作用线的距离(力臂),因此,使用舌侧托槽产生的冠舌向转动的力矩大于使用唇侧托槽产生的冠舌向转动的力矩。即施加相同大小的力内收前牙,使用舌侧矫治器的前牙比使用唇侧矫治器更容易舌倾,更容易造成转矩支抗,甚至形成闭锁牙合。这也是舌侧正畸拔牙病例矫治失败的最常见原因。为了抵抗前牙内收过程中牙齿舌倾的趋势,需要施加冠唇向转动的力矩。舌侧正畸中,应当适当减小内收前牙的力值,增大牙齿逆时针方向转动的力矩(图8-38)。

内收前牙时的力臂的比较

图8-38 内收前牙时的力臂的比较

施加水平方向力内收前牙时,舌侧矫治器距离抗力中心的距离大于唇侧矫治器,产生的牙齿顺时针方向旋转的力矩大于唇侧矫治器,牙齿更容易顺时针方向旋转,舌向倾斜。

拔牙矫治整体内收前牙时,前牙有直立舌倾的趋势。如果矫治力过大,在垂直方向上会产生弓丝弯曲现象。上前牙伸长,舌向倾斜,后牙近中倾斜,没有咬合接触,侧方咬合丧失功能,称为垂直向弓丝弯曲效应。为了预防这种现象,在整体内收前牙阶段,避免使用过大的矫治力,上颌弓丝弯制人字形曲以及补偿曲来增加压低前牙的力量,同时在前牙段将弓丝上加入冠唇向转矩。

整体内收前牙时,颌内牵引的是上颌磨牙受到持续的远中舌向扭转的力量。因此,容易出现第二磨牙间宽度缩窄、双尖牙区宽度变宽,称为水平向弓丝弯曲效应。为了预防这种现象,内收弓丝的双尖牙远中开始向颊侧弯制弧形,弓丝在第二磨牙区扩宽一个牙尖的宽度,但在前牙区不应该过多缩窄。

间接粘接

舌侧正畸的矫治器位于牙齿的舌侧面,临床操作时视野不理想,直视下进行托槽的精确定位非常困难,因此,直接粘接不适用于舌侧正畸。牙齿的唇侧面的个体差异不大,托槽位置的细小变化对于牙齿在三维空间中位置的影响并不大。但是,牙齿舌侧面的解剖变异非常大,托槽位置的细微变化对牙齿的位置和角度影响非常大,舌侧矫治器的准确粘接至关重要,在很大程度上决定了舌侧正畸的成败。所以,舌侧正畸必须采用间接法粘接矫治器。

舌侧正畸中有很多种间接粘接系统和方法,有些需要使用特殊的器具和设备。但是,使用较多的是Hiro系统。应用Hiro系统,针对每个牙齿制作个别转移托盘。临床使用时可以避免受到邻牙的干扰,可以大大提高托槽定位的准确性。

间接粘接法包括了一系列技工室和临床操作步骤。

1. 治疗前的模型排牙 模型排牙是在治疗前的模型上进行模拟的牙齿矫正移动,达到最终的个别正常牙合。通过模型排牙确定治疗计划,并为确定托槽粘接位置提供条件。

2. 托槽定位 就是在已经排好牙齿的模型上定位托槽。托槽的位置是决定治疗成功与否的关键,舌侧托槽位置的微小变化可能会引起牙齿位置的异常变化。而且,由于舌侧托槽间距小,精确调整个别牙齿位置十分困难,这也要求托槽粘接的位置准确

3. 间接粘接 在完成了托槽定位的排牙模型上制作转移托盘,并将舌侧托槽与之固定在一起。临床使用时,当转移托盘与对应牙齿表面形成唯一稳定的关系时,托槽就到达了矫治设计中的理想位置。

4. 临床粘接 抛光清洁牙齿表面后,常规进行牙齿表面的酸蚀、冲洗、干燥、粘接。将每个转移托盘放置在相应的牙齿表面,去除多余的黏合剂,特别是托槽牙合向的黏合剂和托槽翼下方结扎沟处的黏合剂。黏合剂干燥后,去除转移托盘。

拔牙矫治

1. 排齐整平 拔牙矫治的第一步是牙齿的排齐整平,前牙段拥挤严重的病例可以首先部分远移尖牙,尖牙近中获得相应间隙后再进行排齐整平。由于美观的原因,避免在前牙区出现间隙,舌侧正畸一般不采取完全远中移动尖牙到位的策略。尖牙部分远移既可以使用连续弓丝,也可以只用舌弓和片段弓。

2. 转矩整平 牙齿排齐整平后,尽管牙齿的槽沟达到相同的水平,但是各个托槽槽沟的转矩角并未达到一致,妨碍了不锈钢方丝的入槽和使用。因此,在整体内收前牙之前有必要进行6颗前牙的转矩整平。通常使用0.175×0.175英寸或0.017×0.025英寸的TMA方丝,前牙双重结扎,保证弓丝完全入槽。

3. 整体内收前牙 出于美观的考虑,舌侧正畸很少采用首先尖牙远中移动,再内收4颗切牙的两步法内收前牙关闭间隙的方法。通常将6颗前牙作为一个整体进行内收。整体内收有两种方法:关闭曲法和滑动法(图8-39)。

滑动法整体内收前牙

图8-39 滑动法整体内收前牙

(1)关闭曲法:使用0.017×0.025英寸的TMA方丝,在尖牙远中弯制“T”形等闭合曲,近远中弯制人字形曲和补偿曲线,对前牙施加的冠唇向转矩力有助于维持内收过程中前牙的过分舌倾,维持正常转矩。闭合曲每6~8周加力1次,每次打开闭合曲1mm(图8-40)。

闭合曲法整体内收前牙

图8-40 闭合曲法整体内收前牙

(2)滑动法:使用0.016×0.022英寸的不锈钢方丝。上颌弓丝还需要弯制人字形曲和补偿曲线,增加前牙压低力,预防垂直向弯曲效应。同时,矫治弓丝从双尖牙开始渐进性增大,结扎前在第二磨牙远中比现有牙弓宽一个牙尖,防止横向弯曲效应。放置橡皮链进行颌内牵引,关闭间隙。

4. 精细调整 拔牙间隙关闭后,需要通过精细调整建立稳定的尖窝交错关系。舌侧正畸患者的托槽间距小,高硬度的不锈钢方丝很难入槽并产生持续轻力,不适合进行精细调整。使用较多的是0.016×0.022英寸的TMA方丝或者0.026英寸的TMA圆丝,它们具有比不锈钢丝更好的弹性和比镍钛丝更好的可弯曲性,既可以充分表达间接粘接时竖直托槽底板预制的数据,也可以通过在弓丝上弯制细小弯曲,精确控制个别牙齿移动。

病例十二

女,24岁

主诉:口唇前突。

检查:面部左右对称,凹面型,口唇前突。恒牙牙合,左侧磨牙中性关系,尖牙中性关系,右侧磨牙远中关系,尖牙远中关系。上牙弓中线居中,下牙弓中线右偏4mm。前牙深覆盖Ⅱ度,深覆牙合Ⅱ度。下牙弓拥挤Ⅱ度,上牙弓无明显拥挤。

诊断:安氏Ⅱ类1分类亚类,使用舌侧矫治器。

矫治设计:1. 减数拔除14,24,34。

2. 使用舌侧矫治器。

3. 排齐牙列,关闭间隙,内收前牙。

4. 精细调整咬合关系。

矫治过程:疗程共29个月。

1. 粘接舌侧矫治器,镍钛丝排齐牙列。

2. TMA放丝配合闭合曲关闭拔牙间隙。

3. 精细调整咬合关系。

舌侧正畸病例

图8-41 舌侧正畸病例

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