骨量与牙量不调的正畸矫正

牙列拥挤

牙列拥挤是最常见的错牙合畸形,临床上占错牙合畸形的60%~70%。造成牙列拥挤的主要原因是牙齿的量(牙齿总宽度)与骨骼的量(齿槽弓总长度)不调所致,即现有的牙弓长度不能完全容纳牙弓内的全部牙齿。牙列拥挤分为单纯拥挤和复杂拥挤,单纯拥挤是指牙齿因为间隙不足而排列异常,一般不影响面型;复杂拥挤除单纯拥挤外还包括颌骨牙弓之间关系不调,以及口颌系统异常。

病因

造成牙列拥挤主要原因是牙量相对大于骨量,由于遗传因素和环境因素所致。

1. 遗传因素 ①人类进化过程中咀嚼器官表现出退化减弱的趋势,以肌肉最快,骨骼次之,牙齿最慢,这种不平衡的退化构成了人类牙齿拥挤的种族演化背景。②牙的形态、大小及数目受遗传的控制较强,颌骨的形态、大小及位置在一定程度上也受遗传的影响。过大牙、多生牙以及一些因颌骨发育不足造成的牙列拥挤与遗传因素有明显的关系。

2. 环境因素 ①乳恒牙的替换过程中出现局部障碍如相关牙萌出困难、异位萌出、乳牙早失、乳牙滞留等均可引起牙列拥挤的发生。②口腔不良习惯也可以造成牙列拥挤,如长期咬下唇可造成下前牙舌倾,合并下前牙拥挤。③咀嚼食物过于精细则咀嚼功能得不到足够的刺激,可导致牙槽、颌骨发育不足,导致牙量骨量不调。

诊断

1. 牙列拥挤分度 牙列拥挤根据其严重程度分为轻中重三度。

(1)轻度拥挤(Ⅰ度拥挤):牙弓中存在2~4mm的拥挤。

(2)中度拥挤(Ⅱ度拥挤):牙弓拥挤在4~8mm之间。

(3)重度拥挤(Ⅲ度拥挤):牙弓拥挤超过8mm。

2. 牙列拥挤度的确定 牙列拥挤度的确定依赖于模型测量,即牙弓应有弧长与牙弓现有弧长之差。替牙列使用牙片预测法或Moyers预测法,恒牙列直接由牙冠宽度与牙弓弧长之差得出。要注意的是替牙期拥挤的测量常常是预测,可能存在误差,设计为拔牙病例者应慎重。

临床表现

牙列拥挤多发生在前牙区,但也见于后牙区。牙列拥挤首先表现为个别牙或多个牙在各个方向的错位,如唇(颊)舌向错位、近远中向错位、高位低位、扭转等。牙列拥挤可能破坏牙弓的正常形态或上下牙弓关系,可表现为牙弓形态不规则或不对称。前牙覆牙合覆盖异常,后牙区拥挤可造成后牙反牙合、锁牙合。前牙拥挤不同程度地影响美观。部分患者因牙列拥挤导致牙弓牙合关系紊乱而影响正常口腔功能。另外,牙列拥挤不同程度地妨碍局部牙的清洁而好发龋齿、牙周病,严重者由于牙合关系长期紊乱,影响口颌系统正常发育,可能引起颞下颌关节紊乱综合征。

矫治方法

牙列拥挤总的矫治原则是减少牙量或(及)增加骨量,使牙量与骨量趋于协调。减少牙量矫治方法包括拔牙矫治、邻面去釉。增加骨量的方法即扩大牙弓,包括长度扩展和宽度扩展。

1. 替牙期牙列拥挤的矫治 替牙期牙列出现轻度拥挤现象不需要矫治,随着颌骨的增加和乳磨牙与前磨牙的替换可以自行调整。此阶段治疗的重点是对乳、恒牙的替换过程进行监控,包括乳牙龋病的预防及治疗、口腔不良习惯的破除、乳牙早失的间隙保持、乳牙滞留的适时拔除、影响颌骨发育的错牙合畸形的早期矫治。

2. 恒牙期牙列拥挤的矫治 一般轻度拥挤采用扩大牙弓的方法,中度拥挤应结合颅面软组织形态,选择合适的手段,可拔牙可不拔牙的边缘病例应尽量不拔牙,或者是治疗一段时间(排齐整平牙弓)后再决定是否拔牙,即实验性矫治。重度拥挤采用拔牙矫治。

(1)扩大牙弓:

1)推磨牙向远中:向远中移动上颌第一恒磨牙,每侧可得到2~4mm的间隙,使下磨牙直立,每侧可得1mm的间隙。临床上选择病例时考虑推上颌磨牙向远中比推下颌磨牙向远中容易。

矫治时机:此治疗法的最佳治疗时间为第二恒磨牙未萌或初萌尚未建牙合,最好无第三磨牙。

矫治器:包括口外唇弓和口内矫治器。

口外唇弓装置:①焊颊面管带环;②颌外唇弓两侧末端附开张型螺旋弹簧或弓簧;③牵引用头帽;④加力弹力圈。使用口外唇弓推上颌磨牙向远中时,使用的牵引力每侧为300~500g,每天戴用12~14小时,并且根据患者的面部垂直发育调整牵引力的方向,下颌平面角适中的病例使用水平牵引,高角病例采用高位牵引,低角病例用颈牵引(图8-1)。

口外弓推上颌磨牙向中

图8-1 口外弓推上颌磨牙向中

口内矫治器:包括活动矫治器和固定矫治器。活动矫治器中比较有标志性的是树脂颈枕矫治器(acrylic occipital appliance, ACCO)(如图8-2)。ACCO推磨牙向远中的支抗来自于腭基托和前牙,为了增强支抗、防止前牙唇倾,该处的唇弓做成树脂式并与前牙紧密接触,起到类似唇挡的作用。

口内弓树脂颈枕矫治器

图8-2 口内弓树脂颈枕矫治器

推上磨牙向远中的口内固定矫治器中,有代表性者为“摆”式矫治器(Pendulum) (图8-3),其后移磨牙的弹簧曲由钛丝制成,并用改良的Nance弓增加支抗,不需要使用口外唇弓。

“摆”式矫治器

图8-3 “摆”式矫治器

远中直立下磨牙有多种方法,例如固定矫治器的磨牙后倾曲、螺旋弹簧、下颌唇挡等。这些方法常需要配合使用Ⅲ类颌间牵引,用以防止可能出现的下切牙唇倾。

2)唇向移动切牙:切牙切端唇向移动1mm可以得到2mm间隙。然而唇向移动切牙使得切牙前倾,牙弓突度增加,同时覆牙合变浅,仅仅适用于切牙较为舌倾、覆牙合较深的病例。唇向移动切牙多使用固定矫治器。

3)扩展牙弓宽度:牙列拥挤患者的牙弓宽度常窄,使用扩大基骨和牙弓宽度的方法能获得间隙排列拥挤的牙齿,并且可以保持稳定的结果。宽度开展有三种类型:矫形开展、正畸开展和功能性开展。

矫形开展:即上颌腭中缝开展,分为快速及慢速开展。主要用于牙弓严重宽度不调,如后牙反牙合病例;上颌发育不足进行前方牵引的安氏Ⅲ类错牙合可以合并使用腭中缝开展,使用较多的为hyrax矫治器(图8-4)。腭中缝开展可使磨牙区增大10mm。对于年龄较小者,宽度开展50%为骨缝效应,50%为牙齿效应。年龄较大者骨缝效应减小,牙齿效应增大,因而易出现上磨牙颊倾、舌尖下垂、下颌平面开大的不利倾向。上颌宽度的增大使上牙弓周长增加4mm以上。远期效果稳定。

hyrax矫治器

图8-4  hyrax矫治器

正畸开展:通过后牙向颊侧倾斜移动使牙弓宽度扩大,每侧可得1~2mm间隙。上颌常用分裂基托矫治器(图8-5),下颌多用金属支架可摘式矫治器。

上颌分裂基托矫治器

图8-5 上颌分裂基托矫治器

功能性开展:功能调节器(FR)(图8-6)由于颊屏去除了颊肌对牙弓的压力,在舌体的作用下牙弓的宽度得以开展,牙弓宽度增加可达4mm。然而此种治疗往往需要从替牙早期开始并持续到青春快速期。

功能调节器侧面观

图8-6 功能调节器侧面观

(2)拔牙矫治:

1)口腔拔牙矫治的原则:①拔牙保守原则。对正畸拔牙应持慎重态度,决定是否拔牙要经过细致的模型和X线头影测量分析。可拔可不拔时尽量不拔牙,可经诊断性治疗3~6个月后再决定。②病牙优先原则。拔牙前应在全口曲面断层X线上对牙体、牙周、齿槽全面进行评估,并确定是否存在埋伏多生牙、先天缺失牙、短根及弯根牙及严重牙体病等,尽可能拔除病牙。③左右对称性拔牙。上颌单侧拔牙往往使上颌中线偏向一侧,将对面形美观有较明显的影响,因此上颌单侧拔牙应格外慎重。下颌由于4颗切牙大小相近,拔除一个切牙时并不影响牙弓的对称性和面形。④补偿性拔牙。多数情况下,一个牙弓拔牙后,另一个牙弓也要拔牙,使上下牙弓牙量保持一致,得到良好的咬合关系。

2)口腔拔牙矫治应考虑以下七个因素:①牙齿拥挤度。每1mm的拥挤需要1mm的牙弓间隙解除,拥挤度越大,拔牙的可能性越大。临床上一般Ⅲ度拥挤考虑拔牙。②牙弓突度。切牙每向舌侧移动1mm,需要有2mm的牙弓间隙。切牙越唇倾,拔牙的可能性越大。③spee曲线高度。在下颌牙弓模型上测量第二前磨牙颊尖至下前牙与第二恒磨牙颊沟形成的平面之间的垂直距离,为Spee曲线高度。每整平1mm Spee曲线,需要的牙弓间隙为单侧加0.5mm。Spee曲线曲度越大拔牙可能性增加。④支抗磨牙的前移。关闭拔牙间隙时支抗磨牙的前移是不可避免的。采用强支抗时磨牙前移占去的间隙不超过拔牙间隙的1/4,使用中度支抗时为1/4~1/2,弱支抗时为1/2以上。⑤垂直骨面型。面部垂直方向发育通常以下颌平面的陡度来区分。高角病例拔牙标准可以适当放宽,低角病例拔牙时要从严掌握。尤其低角病例拔下颌牙一定要慎重。⑥矢状骨面型。为Ⅰ类骨面型时,如需要拔牙,通常是上下牙弓同时对称性拔除。为Ⅱ类骨面型时,上颌牙弓相对靠前,下颌牙弓相对靠后。为代偿骨骼不调,下切牙可适当唇倾,下颌拔牙应慎重或靠后拔除。为Ⅲ类骨面型时,上颌牙弓相对靠后,下颌牙弓相对靠前。为代偿骨骼不调,上切牙可适当唇倾,上颌拔牙应慎重或靠后拔除。⑦面部软组织侧貌。在确定拔牙与不拔牙矫治时,不能忽视对软组织侧貌、特别是鼻唇颏关系的分析与评价。⑧生长发育。牙列拥挤,特别是复杂拥挤,在确定拔牙与否时必须考虑的另一个因素是生长发育。

3)常用拔牙模式:①拔除4颗第一前磨牙是临床最常用的拔牙模式。可为前牙拥挤、前突提供最大限度的可利用间隙。适用于安氏Ⅰ类拥挤或双牙弓前突病例,也可以在伴下前牙拥挤或前突的安氏Ⅱ类1分类、伴上前牙拥挤的安氏Ⅲ类错牙合畸形患者中采用。②拔除4颗第二前磨牙,牙列拥挤或牙弓前突较轻的安氏Ⅰ类边缘病例,特别是下颌平面角较大、前牙开牙合倾向时,第二前磨牙完全舌向或颊向错位时为简化治疗,或者因牙齿发育异常如畸形中央尖等情况可采用。③拔除上颌第一前磨牙适用于安氏Ⅱ类1分类患者,下前牙排列位置正常,下颌平面角较大,年龄较大、下颌生长潜力较小。④拔除上颌第二前磨牙、下颌第一前磨牙适用于上前牙拥挤不甚严重,下颌平面角较大的安氏Ⅲ类错牙合患者。⑤拔除下颌第一前磨牙、上颌第二前磨牙适用于上颌前牙拥挤前突明显,下前牙轻度拥挤、磨牙远中关系的安氏Ⅱ类1分类患者。⑥拔除下切牙适用于单纯下前牙拥挤,拔除一颗在牙列之外的下切牙可得到快速稳定结果的患者;也用于上下前牙Bolton指数不协调,如上颌侧切牙过小者;此外安氏Ⅲ类错牙合有时拔除一颗下前牙,以建立前牙覆盖关系并保持稳定。

随着矫治技术的不断进步,目前很多学者认为,选择拔除第三磨牙或者第二磨牙矫治牙列拥挤比传统的拔除4颗前磨牙的常规模式,牙的邻接关系更好。

(3)邻面去釉(interproximal enamel stripping):一般针对第一磨牙之前的所有牙齿,邻面去除釉质的厚度仅仅为0.25mm,牙齿邻面厚度为0.75~1.25mm,是邻面去釉方法的解剖生理基础。在两颗第一恒磨牙之间邻面去釉共可得到5~6mm的牙弓间隙。

1)适应证:邻面去釉必须严格掌握以下适应证:①中切牙为钟形;②轻中度拥挤牙弓间隙不足,特别是低角病例;③牙齿较大,或上下牙弓牙齿大小比例失调;④口腔健康好、牙少有龋坏,成年患牙。

2)治疗程序:邻面去釉(图8-7)须遵循正确的程序并规范临床操作。根据拥挤(或前突)的程度决定去釉的牙数,去釉的顺序从后向前。使用分牙圈或开大型螺旋弹簧,使牙齿的接触点分开,便于去釉操作。最先分开的牙齿多为第一恒磨牙和第二前磨牙。

邻面去釉

图8-7 邻面去釉

使用弯机头,用细钻去除邻面0.2~0.3mm釉质,再作外形修整。同时对两颗牙齿的相邻面去釉。操作时在龈乳头上方颊舌向放0.020英寸的钢丝,保护牙龈和颊、舌组织。去釉面涂氟。

(4)牙列拥挤的矫治程序:

1)不拔牙矫治病例:装戴矫治器后先推磨牙向远中,前牙扩弓,后牙颊向扩大,最后考虑邻面去釉。

2)拔牙矫治病例:以拔除4个第一前磨牙的安氏Ⅰ类错牙合畸形为例,拔牙后装戴矫治器,先排齐整平牙弓;其次拉尖牙向远中,关闭拔牙间隙;最后作牙合关系的精细调整。注意在排齐牙列的过程中可以同时拉尖牙向远中,但必须整平牙弓后才能关闭拔牙间隙。牙列拥挤的矫治应根据牙列拥挤度,结合病因、机制、年龄、颌骨发育及肌肉张力等综合分析,采用最佳的矫治方法。

病例一

女,24岁

主诉:牙列拥挤,不齐。

检查:面部左右对称,口唇稍前突。恒牙牙合,双侧磨牙中性关系,前牙覆牙合覆盖正常,上下牙弓中线居中一致。上下牙列拥挤Ⅲ度。

诊断:安氏Ⅰ类。

矫治设计:1. 减数拔除14,24,34,44。

2. 强支抗。

3. 排齐牙列,关闭间隙。

矫治过程:疗程共20个月。

1. 拔除4颗第一双尖牙后,粘接方丝弓矫治器以及上颌横腭杆和Nance弓,镍钛丝排齐牙列。

2. 不锈钢方丝配合闭合曲关闭间隙,内收前牙。

3. 精细调整咬合关系。

牙列拥挤正畸治疗病例

图8-8 牙列拥挤治疗病例

牙间隙

牙量骨量不调的另一种表现为牙量相对小,骨量相对大。临床上表现为局部或者散在的牙间隙。

病因

造成牙间隙的主要原因是牙量小于骨量,可以归结为先天因素或者后天因素所致。

1. 先天因素 先天缺牙是最常见的先天因素。先天缺牙常常表现出家族聚集性,具有一定的遗传倾向,牙齿缺失的数目可多可少。另一个因素是畸形过小牙,多累及少数牙齿。

2. 后天因素 后天因素主要是指恒牙早失。牙体牙髓疾病未及时治疗,持续进展形成残根残冠,最后只能外科拔除。对于成人患者,牙周炎是导致恒牙早失的最主要原因。

临床表现

牙间隙主要是牙量小于骨量,牙量相对小,骨量相对大。临床上主要表现为牙间隙,牙间隙仅仅存在于局部,也可以散在分布。如果多数牙齿缺失导致缺乏牙齿在垂直方向上的支撑,可以出现深覆牙合。没有对颌牙齿存在,也可能出现牙齿伸长的现象。

矫治方法

由于减小骨量的难度非常大,因此牙间隙总的矫治原则是增加牙量,关闭间隙。

1. 局部个别恒牙早失造成的牙间隙 个别恒牙早失引起的间隙通常存在于局部,如果其余牙齿的咬合关系良好,可以采用修复的方法,恢复局部的缺牙,消除牙间隙。如果剩余牙齿存在错牙合畸形,而且有进行正畸治疗的主观愿望,可以考虑进行正畸治疗关闭牙间隙。

2. 多颗恒牙早失造成的牙间隙 多颗恒牙早失,牙间隙通常较大,很难通过牙齿的移动关闭间隙。考虑正畸修复联合治疗的方法。修复医生进行修复设计,正畸医生根据修复医生的设计方案进行正畸治疗,通过移动牙齿分配间隙,创造进行修复治疗的条件。如果患者存在深覆牙合、牙齿过长等畸形,也需要在修复治疗前通过正畸治疗进行纠正。

3. 畸形过小牙造成的牙间隙 畸形过小牙引起的牙间隙通常不大,如果牙齿普遍体积过小,牙间隙可能散在存在。通常考虑通过正畸的方法关闭牙弓中存在的间隙。如果仅仅是个别牙齿的体积过小,甚至造成上下颌的牙量不调,可以将间隙局限于过小牙齿的近远中,正畸治疗结束后,通过修复手段恢复过小牙的正常形态,也可以恢复与邻牙的协调美观。

病例二

男,14岁

主诉:牙间隙。

检查:面部左右对称,直面型。双侧磨牙中性偏远中关系,前牙对刃。上牙弓中线居中,下牙弓中线右偏1mm。下牙弓拥挤1mm,上颌侧切牙缺失,上牙弓间隙7mm。

诊断:安氏Ⅰ类。

矫治设计:1. 不拔牙矫治。

2. 间隙集中于前牙区。

3. 成年后修复治疗。

矫治过程:总疗程25个月。

1. 粘接自锁托槽矫治器,镍钛丝排齐上下牙列。

2. 不锈钢丝配合镍钛推簧分配缺牙间隙。

3. 精细调整咬合关系。

牙列散在间隙正畸治疗病例

图8-9 牙列散在间隙治疗病例

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