牙矢状方向不调的正畸矫正

前牙反牙合

反牙合是我国儿童中常见的一种错牙合畸形。据2000年中华口腔医学会调查表明,我国乳牙列安氏Ⅲ类错牙合畸形发病率为14.94%,替牙列为9.65%,恒牙列为14.98%。临床上根据不同类型不同年龄制订矫治计划。

病因

1. 遗传及先天因素 前牙反牙合有明显的家族倾向。一些先天性的疾病如先天性唇腭裂伴有上颌发育不足导致前牙反牙合。

2. 后天因素

(1)全身性疾病:维生素D缺乏、钙磷代谢紊乱、佝偻病、垂体功能亢进等。

(2)呼吸道疾病:慢性扁桃腺炎,腺样体增生、肿大,为保持呼吸道通畅和减小压迫刺激,舌体常向前伸并带动下颌向前,形成前牙反牙合、下颌前突。

(3)乳牙及替牙期局部障碍:乳牙龋病及多数乳牙早失、上颌乳牙滞留、上乳前牙早失、乳尖牙磨耗不足等均是前牙反牙合形成的一个重要的因素。故防龋是儿童时期的首要义务。

(4)口腔不良习惯:伸舌、咬上唇、下颌前伸习惯及不正确人工喂养均可造成前牙反牙合。

临床表现

1. 牙牙合关系异常 多数情况下反牙合涉及6颗上前牙,也可以是4颗切牙。上前牙常有不同程度的拥挤,下牙弓一般大于上牙弓。

2. 颌骨发育与颅骨关系异常 ①下颌生长过度,下颌整体位置前移。②上颌骨向前发育不足,长度减小,位置后缩。③上、下颌间关系异常,Ⅲ类骨面型。④上中切牙唇向倾斜,下前牙舌倾,以代偿前牙反牙合。⑤面部软组织厚度发育基本正常,但侧貌仍呈明显的Ⅲ类骨面型。

诊断

1. 按牙型分类 安氏分类中Angle根据磨牙关系,将磨牙关系中性时的前牙反牙合列为Ⅰ类错牙合,将磨牙关系近中时的前牙反牙合列为Ⅲ类错牙合(图8-10)。

A. 牙性Ⅰ类牙合;B. 牙性Ⅲ类牙合

图8-10  A. 牙性Ⅰ类牙合;B. 牙性Ⅲ类牙合

2. 按骨型分类可分为两种类型(图8-11)。

A.骨骼Ⅰ型;B.骨骼Ⅲ型

图8-11  A.骨骼Ⅰ型;B.骨骼Ⅲ型

(1)骨骼Ⅰ型:ANB角≥0。

(2)骨骼Ⅲ型:ANB角<0。

3. 按致病机制分类

(1)牙源性(牙性):由于替牙期牙齿萌出、替换过程中的障碍,上下切牙的位置异常,造成单纯前牙反牙合。磨牙关系常为中性,下颌骨关系无明显异常,颏部不前突或略显前突,颜面基本正常。下颌可后退至前牙对刃关系。此型前牙反牙合矫治容易,预后良好。

(2)功能性(肌能性):后天因为各种诱因(咬合干扰,早接触及口腔不良习惯)导致下颌反射性前伸而形成的前牙反牙合称为功能性反牙合。其磨牙关系多为轻度近中,一般反覆盖较小,反覆牙合较深,下颌骨大小、形态基本正常,但位置前移,显示出轻度的下颌前突和Ⅲ类骨面型。下颌可以后退至上下前牙对刃关系,下颌后退或处于姿势位时,侧面型较正中牙合时改善。功能性前牙反牙合治疗效果较好,预后较佳。

(3)骨骼性(骨性):由于遗传、疾病等因素或早期牙源性或功能性前牙反牙合未及时矫治长期发展而成;上、下颌骨生长不均衡造成的颌间关系异常,表现为下颌发育过度、上颌发育不足,近中磨牙关系、前牙反牙合、Ⅲ类骨面型显著、下颌前突且不能后退至上下前牙对刃关系。骨性前牙反牙合又称为真性Ⅲ类错牙合或真性下颌前突,矫治难度大,需要配合外科手术治疗。

矫治

前牙反牙合不经矫治有随生长逐渐加重的趋势,所以早期矫治尤为重要。早期矫治方法相对简单,且有利于颌面部向正常发育。前牙反牙合特别是骨性前牙反牙合病例,反牙合矫治后随生长发育有复发的可能,因此不少病例要分阶段治疗,矫治的时间比较长。不同类型前牙反牙合患者治疗方法有所不同,矫治的方法有许多种,必须满足三个基本前提:解除反锁结关系、提供前后向移动的力量、牙齿唇舌向移动所需间隙。现简述以下几种矫治器。

1. 上颌牙合垫矫治器 适用于乳牙期、替牙期以牙齿因素为主的前牙反牙合。患者反覆牙合较浅,反覆盖较大,上前牙牙轴较直并有可能轻度拥挤不齐。伴有双侧后牙反牙合时可以在矫治器上设计分裂簧开展上牙弓。

2. 下前牙树脂联冠式斜面导板矫治器 适用于乳牙期以功能因素为主的前牙反牙合病例,患者反覆牙合较深、反覆盖不大,牙列整齐、不伴有拥挤。

3. 肌激动器(activator) 主要适用于替牙期以功能因素为主的前牙反牙合病例,也可用于恒牙早期上切牙舌倾、下切牙唇倾的牙性反牙合病例,但不适用于骨骼畸形较明显或者牙齿拥挤错位的反牙合病例。

4. 功能调节器(FR-Ⅲ) 用于乳牙期和替牙期,对功能性反牙合伴有轻度上颌发育不足、下颌发育过度的病例有较好的效果。由于该矫治器不直接作用于牙齿,对切牙即将替换或正在替换的患者,FRⅢ有其独特的作用。

5. 上颌前方牵引矫治器 用于替牙期或乳牙期上颌发育不足为主的骨性前牙反牙合,恒牙早期病例也可以试用。

6. 固定矫治器 对恒牙早期需要拔除4颗前磨牙矫治的前牙反牙合病例,固定矫治器可以在建立适当的前牙覆牙合、覆盖关系的同时,排齐牙列矫治前牙反牙合并调整磨牙关系,是一种较好的选择,治疗过程中要使用Ⅲ类颌间牵引。由于Ⅲ类牵引有使上磨牙伸长的作用,易使咬合打开,因此对高角病例的使用应慎重。

7. 正畸-正颌外科联合治疗 重度下颌骨性前突畸形和上颌发育受限或伴有其他错牙合畸形,如开牙合、下颌偏斜等可进行正颌外科手术。

病例三

男,9岁

主诉:前牙反牙合。

检查:面部左右对称,凹面型。替牙牙合,双侧磨牙近中尖对尖关系,尖牙近中关系。前牙反覆牙合,反覆盖。

诊断:安氏Ⅲ类。

矫治设计:1. 早期矫治。

2. 上颌快速扩弓,前方牵引。

3. 早期矫治完成后观察生长发育。

矫治过程:疗程共12个月。

1. 粘接上颌矫治器。

2. 上颌快速扩弓,每天0.75mm。

3. 扩弓一周后,固定扩弓器,开始前方牵引。每侧400g,前下方向。

4. 12个月后拆除矫治器,观察生长发育,定期复查。

前牙反牙合治疗病例

图8-12 前牙反牙合治疗病例

前牙深覆盖

前牙深覆盖指上前牙切端至下前牙唇面的最大水平距离超过3mm者。前牙深覆盖时磨牙关系多为远中,常伴有前牙深覆牙合。

病因

造成前牙深覆盖的原因主要是上下颌牙弓矢状关系不调。

1. 遗传因素 安氏Ⅱ类错牙合畸形有明显的家族倾向,上颌牙齿相对于下颌牙齿不成比例,上颌明显偏大。另外,上前牙区多生牙、下切牙先天缺失等均可致前牙深覆盖。这些因牙齿大小、数目异常所造成的错牙合畸形受遗传较强的影响。严重的骨骼畸形,如下颌发育过小、上颌发育过大也受遗传因素的影响。

2. 环境因素

(1)局部因素:包括口腔不良习惯和替牙障碍。一些口腔不良习惯如口呼吸习惯,长期吮拇指、咬下唇等可造成上前牙唇倾、拥挤,前牙深覆盖。

(2)全身因素:全身疾病如钙磷代谢障碍、佝偻病等,均可引起上牙弓狭窄,上前牙前突和远中牙合关系。

临床表现

1. 前牙深覆盖分度

(1)Ⅰ度:上切牙切端至下前牙唇面的最大水平距离为3~5mm。

(2)Ⅱ度:上切牙切端至下前牙唇面的最大水平距离为5~8mm。

(3)Ⅲ度:上切牙切端至下前牙唇面的最大水平距离为8mm以上。

2. 前牙深覆盖分型

(1)牙性前牙深覆盖:主要是上下前牙位置或数目异常造成,如上前牙唇向、下前牙舌向错位,或者上颌前部多生牙或下切牙先天缺失等。表现为上下颌骨之间及颅面关系正常,磨牙关系多为中性也可为远中。

(2)功能性前牙深覆盖:多为后天获得的,主要是异常神经肌肉反射引起的下颌功能性后缩。上颌一般正常,下颌前伸至中性磨牙关系时,上下牙弓矢状关系基本协调,面型明显改善。多数预后良好。

(3)骨性前牙深覆盖:表现为上下颌骨大小、形态位置异常。可为牙型和功能型前牙深覆盖未经治疗长期发展而成骨性畸形。主要表现形式为:上颌前突,下颌发育正常;上颌发育正常,下颌发育不足或后缩;上颌前突,下颌发育不足或后缩。其磨牙关系多为远中关系。

诊断

牙性前牙深覆盖上前牙常常唇倾,下前牙舌倾,磨牙关系中性或者远中。

功能性前牙深覆盖由于上前牙舌倾导致早接触,为避免牙合干扰下颌强迫后退达到咬合接触,是典型的安氏Ⅱ类2分类错牙合畸形。

骨性前牙深覆盖表现为上颌发育过度或者位置靠前,下颌基本正常;也可以是上颌基本正常,下颌发育过小;磨牙明显的远中关系。是典型的安氏Ⅱ类1分类错牙合畸形。

矫治

1. 早期矫治

(1)尽早去除病因:如破除各种口腔不良习惯,治疗鼻咽部疾患,拔除上颌多生牙及上牙弓宽度不足的开展等。

(2)早期矫治:对于存在上下颌骨关系不调的安氏Ⅱ类1分类前牙深覆盖患者应进行早期矫治以免影响颌骨的生长。

(3)促进下颌发育:功能性和骨骼性前牙深覆盖比单纯牙性者多见,被称为安氏Ⅱ类1分类错牙合。研究表明,形成安氏Ⅱ类1分类错牙合的骨骼因素中,下颌后缩是主要因素。这提示早期进行生长控制使用功能矫治器促进下颌发育,比使用口外弓抑制上颌发育更具有临床意义。

(4)促进下颌向前生长:从替牙期到恒牙早期,下颌经历了生长快速期,在此阶段宜采用功能矫治器如肌激动器、Twinblock矫治器、Herbst矫治器刺激下颌向前生长。

(5)远中移动上颌与抑制上颌向前生长:远中移动上颌的难度很大,但是可以抑制上颌向前生长,如在生长发育早期使用口外唇弓,限制上颌向前生长。

(6)后部牙齿槽高度的控制:后部牙齿槽高度增加,下颌将向后向下旋转、下颌平面角增大,颏点位置将后移,这对低角病例的治疗有利,不利于高角病例侧貌的改善。口外唇弓通过改变牵引力的方向对后部齿槽高度的控制能起到较好的作用。高角病例使用高位牵引,低角病例使用颈牵引,面部协调者使用水平牵引。

(7)功能性矫治器:例如肌激动器,在治疗中后部齿槽高度增加、下颌平面角增大的情况下常常应用。因此对以下颌后缩为主、下颌平面角较大的Ⅱ类高角病例,临床上常常将高位牵引口外唇弓与肌激动器联合使用。

总之,改变颌骨生长的最佳治疗时间在青春生长迸发期前1~2年。由于改变生长量是有限度的,大多数有颌间关系不调的安氏Ⅱ类1分类前牙深覆盖病例需要在恒牙早期进行双期综合性矫治。

2. 综合性矫治

(1)治疗原则:打开咬合,矫治深覆盖,调整磨牙关系。

1)打开咬合:方法包括直立或升高后牙,压低前牙,下前牙唇倾。可以使用上颌平面导板、固定矫治的摇椅弓、多用途唇弓等。

2)矫治深覆盖,调整磨牙关系:可以通过拔牙或者不拔牙方法来实现,恒牙早期前牙深覆盖病例大多数为安氏Ⅱ类1分类错牙合,伴有不同程度的颌骨及颅面关系不调。轻度或中度骨骼关系不调时,正畸治疗常常需要减数拔牙,在间隙关闭过程中,通过上下牙齿、前后牙齿的不同移位,代偿或掩饰颌骨的发育异常。对于尚处于青春生长迸发期前或刚刚进入青春期的部分患者,可以抓紧时机,进行矫形生长控制。严重的骨骼异常需要在成年之后进行外科正畸。

(2)恒牙期安氏Ⅱ类1分类错牙合的治疗目标:通过拔牙解除牙列拥挤,排齐牙列,减小前牙深覆牙合和深覆盖,纠正磨牙远中关系。

为达到这一矫治目标,需要拔牙提供间隙。常用的拔牙模式是减数4颗第一前磨牙,有的患者也可拔除上颌第一前磨牙下颌第二前磨牙。上牙弓拔牙间隙主要用于前牙后移,减小覆盖;下牙弓拔牙间隙主要用于磨牙前移、矫治磨牙关系。治疗多采用固定矫治器,如方丝弓矫治器、直丝弓矫治器等都可以收到很好的治疗效果。

病例四

女,15岁

主诉:前牙前突。

检查:面部左右对称,上唇前突。恒牙牙合,双侧磨牙远中关系,尖牙远中关系。上下牙弓中线居中。前牙深覆盖Ⅱ度,深覆牙合Ⅱ度。上牙弓拥挤I度,下牙弓无明显拥挤。

诊断:安氏Ⅱ类1分类。

矫治设计:1. 减数拔除14,24。

2. 排齐牙列,关闭间隙,内收前牙。

矫治过程:疗程共26个月。

1. 拔除上颌两个第一双尖牙,粘接直丝弓矫治器,镍钛丝排齐牙列。

2. 不锈钢方丝配合滑动法关闭间隙,内收前牙。

3. 精细调整咬合关系。

深覆盖正畸治疗病例

图8-13 深覆盖治疗病例

双颌前突

双颌前突是指上下颌骨前突,临床上多数为上下牙弓前突,上下牙弓矢状向的关系不调,磨牙关系多为中性,侧面前突。

病因

1. 遗传因素 有明显的种族及地域差异,一般黑种人面型比黄种人显突,而黄种人又比白种人显突。

2. 环境因素 鼻咽部阻塞性疾病如慢性鼻炎、腺样体肥大等影响气道通畅,逐渐形成口呼吸习惯,不良舌习惯和口呼吸可加重双颌前突。

临床表现

上下颌都向前突出。牙的长轴斜度大,上下唇比较短。前牙暴露于口外,有开唇露齿现象。前凸不仅限于牙齿,而且牙槽突也向前凸出,牙的排列一般都很整齐。前牙覆牙合浅,甚至成对刃牙合,嘴唇不易闭上;有口呼吸习惯者,面部下1/3凸起。

矫治

1. 牙及牙槽骨前突 此类患者除了上下前牙倾斜前突,常伴有不良的舌习惯以及唇肌松弛。恒牙列早期双颌牙槽前突,应尽早去除不良习惯,训练唇肌和培养正确吞咽动作。治疗方法主要采用拔牙固定矫治法,利用拔牙间隙内收上下前牙。采用固定矫治器治疗此类患者时,尤其要强调及重视对支抗的控制,尽量采用腭杆、舌杆、合并使用第二磨牙带环以及种植体支抗等增强支抗方法;在矫治过程中采用口外唇弓。用方丝内收切牙时,要重视对上下切牙的转矩控制。

2. 颌骨前突 恒牙列早期轻中度前突的患者一般可采用固定矫治器矫治,通过拔牙手段获得间隙,并通过对切牙的控根移动改善牙槽骨的前突状态,通过牙代偿掩饰颌骨前突。正畸方法可改善牙齿排列以达到较好的咬合功能。较严重的骨性前突且有明显遗传倾向的病例,应待成年后进行外科-正畸治疗。

病例五

女,15岁

主诉:前牙前突,口唇前突。

检查:面部左右对称,口唇前突。恒牙牙合,左侧磨牙远中关系,左侧尖牙远中关系,右侧磨牙中性关系,右侧尖牙中性关系。上下牙弓中线居中一致。前牙深覆盖Ⅰ度,开牙合3mm。上下牙弓拥挤Ⅰ度。26,46根管治疗不完善。

诊断:安氏Ⅱ类1分类亚类。

矫治设计:1. 减数拔除14,26,34,46。

2. 排齐牙列,关闭间隙,内收前牙,关闭开合。

3. 强支抗。

矫治过程:疗程共35个月。

1. 粘接直丝弓矫治器,镍钛丝排齐牙列。

2. 不锈钢方丝配合滑动法关闭间隙,内收前牙。

3. 上颌使用种植体加强支抗。

4. 精细调整咬合关系。

双牙合前突正畸治疗病例

图8-14 双牙合前突治疗病例

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