错牙合畸形的模型分析

模型分析是指对正畸模型上的牙齿、牙槽骨、基骨和上颌腭部的形态位置、上下牙齿牙合关系进行三维角度测量评价,以帮助临床上诊断错牙合畸形、制订矫治计划。正畸模型是患者口腔内的牙齿、牙弓、牙槽、基骨、腭盖等结构形态及上下牙牙合关系的精确复制。

口腔正畸临床上常准备两种模型:记存模型是对患者矫正前、矫正过程中的某些阶段及矫正结束后,口内牙齿、牙合状况的记录。记存模型应包括牙齿、牙槽、移行皱褶、唇颊系带和腭盖等,也就是说全部齿槽座,以显示发育状态。制作应精准,而且须长期保存;工作模型是制作矫正装置和模型测量分析的载体。

矫治前取记存模型是为了诊断和研究矫治设计,在矫治一个阶段后更改设计时,应再取一付阶段模型,矫治完成后应取完成记存模型,为的是观察以后有无复发倾向。

模型的用途

1. 记存模型 ①用作矫治前的原始记录。②作为研究诊断的重要依据。③用于确定矫治计划。④用于治疗过程中的疗效观察、对照、评估。

2. 工作模型 ①用来进行模型测量分析、牙排列试验。②制作各种活动矫治器、功能矫治器、保持器及腭杆、舌弓、导板、扩弓器等固定矫治装置。

记存模型的基本要求

记存模型对错牙合畸形的病因机制、分析诊断、治疗计划和疗效评估非常重要,因此要求记存模型应该准确、清晰、完整、整齐、美观,要包括牙齿、牙弓、基骨、皱襞移行处、腭穹隆、唇(颊)舌系带等部分;而且还应大小厚度一致并能够准确反映患者上下牙列的实际咬合关系。

记存模型的制作

1. 制取印模(impression taking) 正畸印模边缘应该尽量伸展,使软组织充分移位,以显示牙槽基骨的形态。选择托盘时大小应适当,形状应尽量与牙弓形态协调一致,长度要包括牙弓内的全部牙,托盘的边缘应有足够的高度才能获得基骨的正确形态。印模材料应能精准记录牙牙合形态。一般用咬蜡法记录牙尖交错牙合咬合关系。因患者多为儿童,应注意儿童的特点,取得儿童的合作,争取一次性取模成功。

2. 灌模(cast pouring) 记存模灌模石膏在色泽、精细度、形变率等方面都有很高的要求。应尽量借助抽气式调拌器进行石膏调拌,并在震动器上灌模,以避免模型上出现气泡。石膏基座需灌注得比较厚大,以备用模型修整器制作模型的底座。

3. 核对牙合关系(occlusion checking) 将记录蜡牙合放于下颌模型牙列的牙合面,再按记录把上颌模型放好,并核对患者口中的牙合关系。如果没有作咬蜡记录,补救的办法是核对好牙合关系后用红色铅笔作记录,一般在双侧上颌第一磨牙近中颊尖垂直向下画线至下颌磨牙。

4. 记存模型的修整(model shaping)

(1)修整器修整法(model shaping with trimmer):采用修整器修改模型的基座,使模型的大小、角度、长短、高度等指标达到一定标准,具体步骤如下。①先用水浸泡模型5~8分钟,将模型浸透。②再修整下颌模型使下颌模型底面与牙牙合平面平行,模型座的厚度约为尖牙到前庭沟底总高度的1/2;使下颌模型座的后壁与模型座的底面及牙弓的正中线垂直,后壁距离最后一个牙远中约1/2牙冠宽;将上下颌模型按照咬合关系咬好,以下颌模型为标准对上颌模型进行修整,上颌模型的后壁应与下颌模型在同一平面上;下颌模型座的前壁呈弧形,与牙弓前部一致。③修整上颌模型,使其底面与下颌模型的底面平行;使上下颌模型的侧壁与前磨牙及磨牙的颊尖平行,周边的宽度为1/3~1/2磨牙颊舌径宽;将上下颌模型座的后壁与侧壁间的夹角磨去,使之成为一个与原来夹角的平分线垂直的短夹壁;上颌模型座的前部呈尖形,此尖在两中切牙之间,与腭中线一致。晾干模型,必要时再用砂纸作适当的修整(图4-2)。

记存模型

图4-2 记存模型

(2)成品基座修整法(model shaping with base):模型基座通过成品基托一次灌注完成,步骤如下。①先用水浸泡模型5~8分钟,将模型浸透。②将初步修整的模型放入橡皮托中,以选择大小合适的托。要求模型的前庭沟沟底与橡皮托的边缘平齐,模型中线对准橡皮托中线,两侧对称。如石膏模型过高或不平,可先行修整后再放入。③先做上颌模型,将石膏调拌好后放入橡皮托内,再将上颌模型放入橡皮托中,用毛笔抹平模型边缘,使之整齐平滑。④待上颌基底石膏凝固后,将下颌模型根据咬合关系用蜡固定在上颌模型上。在下颌橡皮托内放入调好的石膏,将下颌模型放入下颌橡皮托内并置于垂直板上,利用垂直板制作下颌模型的基底,要求上下颌模型后壁紧贴垂直板,底面平行并与垂直板上的水平线一致,中线与上颌橡皮托之中线对齐,同法抹平下颌模型的边缘。⑤待石膏凝固后去除橡皮托,取出上下颌模型,对好牙合关系。必要时再用砂纸作适当的修整,使其表面更光滑。

模型的测量分析(model analysis)

检查和分析模型可以弥补临床上口腔检查的不足,可以从模型的多个方位仔细观察患者的牙牙合情况,进一步了解牙的数目、形态、大小以及牙错位等异常情况。牙弓的形态、大小、牙槽弓、基骨弓三者的关系协调与否,牙合关系是否正常等均能在模型上进行较精确的测量分析。

拥挤度分析(space analysis)

是对牙列拥挤程度的定量评价。拥挤度的分析必须建立在牙弓应有长度和牙弓现有长度两个指标的测量上。

(1)牙弓应有长度(space required):即牙弓内各牙冠宽度的总和。恒牙列的牙冠宽度可直接用游标卡尺或分规测量每个牙冠的最大径。错位牙多数位于牙弓的前段和中段,因此一般只测量上、下颌第一磨牙前部牙弓内各个牙的牙冠宽度,其总和为牙弓应有长度或必需间隙。如果需要分析全牙弓,可将牙弓分为三段,前牙为前段,前磨牙与第一磨牙为中段,第二、三磨牙为后段,测量全部牙的牙冠宽度,其总和为全牙弓应有长度或称全牙弓的必需间隙。

(2)牙弓现有长度(space available):即牙弓整体弧形的长度。测量下牙弓时,使用一根直径0.5mm的黄铜丝,一般从下颌第一磨牙近中接触点沿下颌前磨牙颊尖、下尖牙牙尖经过正常排列的下切牙切缘到对侧下颌第一磨牙近中接触点(图4-3)。如全部下切牙均向唇侧或舌侧倾斜时,测量应沿下切牙牙槽嵴顶进行,黄铜丝呈一根弧线,再将铜丝拉直后测量其长度,一般测量3次后求平均值即为下牙弓现有弧形长度或称可用间隙。

牙弓长度测量

图4-3 牙弓长度测量

A. 应有牙弓长度测量;B. 黄铜丝测量现有牙弓长度测量;C、D. 分段法测量现有牙弓长度测量

测量上牙弓长度时,则从上颌第一磨牙近中接触点开始沿前磨牙牙合面至尖牙牙尖,再沿上切牙切缘至对侧上颌第一磨牙近中接触点。

此外也可用游标卡尺或分规对牙弧形长度进行分段测量,一般可将牙弓分为四段,即一侧的切牙与尖牙,第一前磨牙近中至第一恒磨牙近中接触点,两侧共四段,分段测量其长度后,再将各段长度相加,其总和为牙弓弧形长度即可用间隙。

如需作全牙弓弧形长度测量时,应测至下颌第三磨牙的远中面,但有时第二、三磨牙尚未萌出,因此牙弓后段的可利用间隙应包括目前的可用间隙加估计的增量或称预测值,估计的增量为每年3mm(每侧1.5mm),直至女孩14岁、男孩16岁。因此用14或16减去患者的年龄,结果乘以3,即可得到患者增量的个体估计值。目前可用间隙是在X线头颅侧位片上测量第一恒磨牙远中面到下颌升支前缘垂直于牙合平面直线间的距离求得(图4-4A)。目前可用间隙与估计增量值或预测值(图4-4B)相加则得出牙弓后段的可用间隙量,加上牙弓前、中段的可用间隙为全牙弓的可用间隙量即全牙弓现有长度。

牙弓现有后段长度测量

图4-4 牙弓现有后段长度测量

A. 目前可用长度;B. 预计增加长度

(3)牙弓拥挤程度分析:用牙弓应有长度减去牙弓现有长度或必需间隙减去可用间隙,所得差值即为牙弓的拥挤度。

替牙期拥挤度的预测(mixed dentition space analysis)

由于混合牙列期牙弓内一些恒牙还未萌出,因此预测未来恒牙期的拥挤度需借助X线片或其他途径。

(1)应有牙弓长度预测:

1)牙片预测法(estimation from radiographs):替牙期部分恒牙仍未萌出,测量可在X线牙片上测量牙冠宽度后,用以下公式计算出未萌牙的实际宽度。

用以下公式计算出未萌牙的实际宽度

公式中X代表预测恒牙宽度,X1代表牙片上未萌恒牙宽度;Y代表模型上乳磨牙的宽度,Y1代表牙片上乳磨牙宽度。该预测法的缺点是,牙出现位置旋转、形态异常时,其预测结果就不准确了,这时我们可以参照已萌出的对侧同名牙的宽度测量值或用其他方法求得尖牙与前磨牙的宽度预测结果。

2)Moyers预测法(estimation from Moyers tables):Moyers于1958年首次报道:天然牙列中某些牙齿之间,其牙冠宽度存在明显的相关性。于是提出了用下颌恒切牙的牙冠宽度总和来预测替牙期未萌出的上下颌尖牙与前磨牙牙冠宽度之和的方法。此法简单、可靠性大。具体应用如下:①先测量已萌的下颌4个切牙牙冠的总宽度;②再按不同的性别查表,分别查出与测量的下颌切牙宽度对应的上、下颌一侧尖牙与前磨牙的宽度值;③将所查得的宽度值乘以2即为上、下颌双侧尖牙与前磨牙的总宽度值;④预测下牙弓的应有牙弓长度:4个下切牙的宽度值+两侧下颌尖牙、前磨牙的总宽度(预测值)=下牙弓内第一磨牙前应有长度或必需间隙;⑤预测上牙弓的应有牙弓长度:4个上切牙的宽度值+两侧上颌尖牙、前磨牙的总宽度(预测值)=上牙弓内第一磨牙前应有长度或必需间隙。

根据Moyers提出的方法,四川大学华西口腔医学院对成都地区儿童进行测量研究,同样发现成都地区男女儿童的下切牙牙冠总宽度和上、下颌尖牙与前磨牙牙冠总宽度之间具有高度显著相关性。根据临床经验,75%的概率值最有参考价值,因此我们在预测时,以75%的概率值为准分别查出上颌与下颌一侧尖牙与前磨牙的宽度值,并以此作为预测参考,见表4-1。

表4-1 Moyers法预测中国人尖牙与前磨牙的宽度75%概率值表(mm)

Moyers法预测中国人尖牙与前磨牙的宽度75%概率值表(mm)

此外,也可与上述X线牙片测量未萌出牙的牙冠宽度配合使用(方法见前),同时还应知道有无先天缺牙情况,以使求得的第一恒磨牙前牙弓应有长度更加准确可靠。

3)Tanaka-Johnston预测法(estimation from Tanaka-Johnston values):Tanaka与Johnston提出用下颌切牙的牙冠总宽度直接预测尖牙与前磨牙牙冠总宽度的方法,其公式如下:

Tanaka与Johnston提出用下颌切牙的牙冠总宽度直接预测尖牙与前磨牙牙冠总宽度的方法

该预测方法精确度比较高,又不需借助牙片或查表格,因此既简便又实用。

(2)预测牙弓现有长度:牙弓现有长度测量方法如前述,用直径0.5mm的黄铜丝测量两侧上、下颌第一恒磨牙前的现有牙弓弧形长度。作为替牙期的间隙分析时还应参考上下第一磨牙的牙合关系,如上下第一磨牙为远中尖对尖关系,则希望下颌第一磨牙的近中移动(或上颌第一磨牙的远中移动)使磨牙关系调整至中性牙合关系。此时应分别测量下颌第一磨牙的近中移动量(或上颌第一磨牙的远中移动量),并在现有的下牙弓长度中减去前移量(或现有的上牙弓长度中加上前移量)则为实际的牙弓弧形长度或称可利用间隙,然后再进行间隙分析得出拥挤量。

替牙期患者仍存在着一定的生长发育潜力,上颌由于腭中缝尚未闭合,还有可能扩大上牙弓。但是,一般情况下在下颌第一磨牙萌出后,牙弓前段的宽度和长度已与成人接近,颏部正中缝已经产生骨性联合,用扩大牙弓前段宽度的方法来增加牙弓长度不太可能。因此我们在诊断时应以下颌为准,否则可能会导致上下牙弓不协调。

牙合曲线的曲度(curve of Spee)

将直尺放置在下切牙切端与最后一个下磨牙的牙尖上,分别测量左侧和右侧牙弓牙合面最低点至直尺的距离(图4-5),取两侧平均值再加0.5mm即为整平牙弓(leveling)或改正牙合曲线所需要的间隙。

测量Spee的曲线高度

图4-5 测量Spee的曲线高度

Bolton指数分析(Bolton analysis)

——牙大小的协调性分析错牙合畸形患者中常出现由于上下牙牙冠宽度的大小不协调,不能达到良好的牙合关系。Bolton指数是指下牙弓牙冠近远中宽度总和与上牙弓牙冠近远中宽度总和的百分比值。分为前牙比和全牙比,计算方法是测量上下颌牙的宽度,按下列公式得出:

Bolton指数分析

Bolton指数可以用来检测患者上下牙弓中牙冠近远中宽度是否存在不协调。中国人的正常牙合Bolton指数,前牙比为78.8%±1.72%,全牙比为91.5%±1.51%。根据以上百分比可以判断上下牙弓近远中宽度是否不协调及其位于牙弓段的部位,如果患者的前牙比值大于正常值,可能是下前牙牙冠宽度过大或上前牙牙冠宽度过小,如系上前牙过宽则可能出现覆牙合、覆盖过大或上前牙拥挤。Bolton指数也能够协助诊断和分析错牙合形成的机制,并可作为制订治疗计划时的参考因素之一。Bolton分析的不足之处是没有考虑各牙长轴的倾斜度的影响,如双颌前突患者其比率可能正常但错牙合畸形确实存在。

牙弓形态测量分析(morphological analysis of dental arch)

(1)牙弓对称性的测量分析(symmetry evaluation):牙弓的对称性是指左右侧牙齿在横向和矢状向位置的差异。方法是先在模型上用铅笔(上颌沿腭中缝,下颌沿唇舌系带)画出中线,用分规测量双侧同名牙至中线间的宽度,则可了解牙弓左右侧是否对称,双侧各同名牙前、后向是否在同一横向平面上,如不在同一平面则表明一侧牙有前后向移动(图4-6)。此外,牙弓左右侧对称也可用透明坐标板或对称图进行测量分析,检查左右侧同名牙是否在同一横向线上。

牙弓对称性的测量分析:a. 分规测量法;b. 坐标测量法

图4-6 牙弓对称性的测量分析:a. 分规测量法;b. 坐标测量法

(2)牙弓长度的测量(length evaluation)(图4-7):牙弓长度是指从中切牙近中接触点至左右侧第二恒磨牙远中接触点间连线的垂直距离。此距离被两侧尖牙连线和左右第一磨牙近中接触点连线分成三段,分别为:牙弓前段长度即切牙近中接触点至尖牙连线的垂直距离;牙弓中段长度即尖牙连线与左右第一磨牙近中接触点连线间的垂直距离;牙弓后段长度即第一磨牙近中面连线至第二磨牙远中面连线间的垂直距离。

牙弓长度的测量:a. 牙弓前段长度;b. 牙弓中段长度;c. 牙弓后段长度

图4-7 牙弓长度的测量:a. 牙弓前段长度;b. 牙弓中段长度;c. 牙弓后段长度

(3)牙弓宽度的测量(width evaluation)(图4-8):一般测量牙弓三个部位的宽度,即牙弓前段宽度(两侧尖牙牙尖间宽度);牙弓中段宽度(两侧第一前磨牙中央窝间的宽度);牙弓后段宽度(两侧第一磨牙中央窝间的宽度)。

牙弓宽度的测量:a. 前段宽度;b. 中段宽度;c. 后段宽度

图4-8 牙弓宽度的测量:a. 前段宽度;b. 中段宽度;c. 后段宽度

牙槽及基骨的测量分析(dental-alveolar and basal bone analysis)

(1)牙槽弓的长度及宽度:牙槽弓长度可以用特制游标卡尺测量上中切牙唇侧牙槽弓最凸点至两侧第一恒磨牙远中接触点连线之间的垂直距离(图4-9A)。牙槽弓的宽度即两侧第一前磨牙牙槽骨最凸点间距离(图4-9B)。

牙槽弓的长度和宽度:A. 牙槽弓长度;B. 牙槽弓宽度

图4-9 牙槽弓的长度和宽度:A. 牙槽弓长度;B. 牙槽弓宽度

(2)基骨弓的宽度及长度:用一种特制测量仪器,基骨弓宽度是测量左右第一前磨牙颊侧黏膜移行皱襞处牙槽骨最凹点间的距离(图4-10A)。基骨弓长度是测量中切牙(一般用左侧中切牙)唇侧黏膜移行皱襞处牙槽骨之最凹点到第一恒磨牙远中接触点连线之垂直距离(图4-10B)。

基骨弓的宽度和长度:A. 基骨弓宽度;B. 基骨弓长度

图4-10 基骨弓的宽度和长度:A. 基骨弓宽度;B. 基骨弓长度

腭穹高度的测量(palatal height evaluation)

用特制的腭穹高度测量尺,尺的水平部放置于上颌第一磨牙牙合面,调整有刻度尺的垂直部分使至接触腭穹顶,测量腭穹的高度(图4-11)。也可用米尺放置于上颌第一磨牙牙合面,其边缘正对中央窝,再用分规或游标卡尺测量腭穹顶至米尺边缘之距离。

腭穹高度的测量

图4-11 腭穹高度的测量

诊断性牙排列试验(diagnostic set-up)

(1)目的与意义:对于恒牙列中一些牙列拥挤的边缘病例,确定矫治是否需拔牙有困难时,可通过在模型上进行牙排列试验来协助诊断、矫治设计、预测疗效。其是根据某种拔牙模式(如第一前磨牙拔除)或非拔牙(如扩弓)方案,在模型上模拟牙位置的重新排列以直观地预测牙移动量及方向、测量拔牙间隙剩余量、支抗磨牙控制等各种情况,为诊断分析及设计治疗方案提供依据。

(2)操作步骤:①灌注牙排列试验模型,牙体部分最好用硬石膏测量灌制,以免分割时损坏石膏牙。②为能较准确记录咬合关系,将上下颌模型以正中关系转移至牙合架,如患者咬合关系不佳,可以用咬合蜡记录牙合关系,并以此上牙合架。③在模型上用铅笔画出中线的位置,并在患者的面部正中矢状平面核对中线位置,同时画出上、下颌第一磨牙的咬合线。④在上颌第一磨牙前各个牙的牙冠唇面用铅笔标出左右侧各牙的序号,并在各个牙颈缘上2~3mm处定点,然后将各点连接成一线。⑤沿各牙颈缘上的连线水平向锯开石膏模型,注意尽量避免损坏牙及基骨并保留部分牙槽骨。⑥从左右第一磨牙近中垂直锯入,要避免伤及接触点和牙冠近远中宽度。如石膏牙邻面损伤,则用蜡修补。⑦将锯下的前段牙列每一个牙仔细地分开,注意不伤及牙冠近远中宽度,适当地修整各个牙近、远中根部石膏。⑧在被锯除牙的模型区域放置少量粘蜡,按中线和下牙弓的牙合关系将锯下的左、右侧中切牙,侧切牙,尖牙排列好,根据剩余间隙的多少决定是采取拔牙还是非拔牙矫治。如需拔第一前磨牙则排好两侧第二前磨牙,再依据余留的间隙量以确定支抗磨牙应向前移动的量,这对支抗设计提供了参考作用。如果另一牙弓排列不整齐也需要调整时,应考虑该牙弓调整后的位置,再酌情将对颌牙排列在正确位置上。

随着计算机技术和信息技术的飞速发展及其在口腔正畸学领域应用的深入,借助计算机辅助诊断系统进行模型分析已经在正畸临床和科研中展现出极其良好的应用前景。近年来,许多新技术相继问世,如数字化牙牙合模型获取技术、CBCT三维重建技术、光固化快速成形技术、层析扫描技术、CAD-CAM个体化矫治技术等。

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/edu/13419.html

小程序

内容拓展

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学