错牙合畸形的病因

遗传因素

种族进化

在漫长的人类进化史上,由于生存环境的改变,使人类的咀嚼器官逐渐退化,错牙合畸形从无到有、从轻到重,变异逐渐积累而形成固定的性状,表现为遗传。根据考古资料及错牙合的调查统计资料表明,原始人类没有或很少有错牙合畸形,而现代人类则普遍存在。80万~50万年前的古人头骨上未发现错牙合,10万年前尼安德特人头骨上有轻微错牙合,殷墟人错牙合占28%,而现代人类错牙合约占48.9%。许多学者观察到,咀嚼器官以退化性性状的遗传占优势。其机制如下。

1. 人类基本行动姿势的改变 在漫长的岁月中,由于生活环境的变迁,原始人类由森林地带迁往平原,基本行动姿势从爬行到直立行走,躯体重心发生改变,支持头部的颈背肌逐渐减弱,为适应头部平衡,颌骨逐渐退化缩小,颅骨因脑量的增大而逐渐扩大,随着人类的进化,演化成现代人颅面外形(图2-8)。

人类进化过程中头骨的比较

图2-8 人类进化过程中头骨的比较

A. 类人猿;B. 北京猿人;C. 现代人

2. 食物结构的变化 人类开始认识并利用火之后,食物由生到熟、由粗到细、由硬到软,咀嚼器官的功能日益减弱,因而产生咀嚼器官退化性缩小的遗传性状。

3. 咀嚼器官的退化呈现不平衡 在人类进化过程中,咀嚼器官的退化、减小呈现出不平衡现象,肌肉退缩最明显,颌骨次之,牙齿最慢。因而现代人颌骨容纳不下所有的牙齿,导致牙量、骨量不调,造成现代人类牙齿的拥挤错位。

在人类数万年的演化过程中,经过遗传和变异,逐渐形成咀嚼器官退化性的遗传性状,这就是现代人错牙合畸形演化的历史背景。

个体发育

在现代人中,从个体发育的角度来看,只有少数人的牙齿排列比较整齐,上下牙齿的咬合关系在正常范围内,而多数人则有不同程度的错牙合畸形,这与双亲的遗传有关。双亲的错牙合畸形遗传给子女,子女的颌面像父母,这是表现在颌面部常见的遗传现象。但有的子女并不完全像父母,这与变异和环境有关。

遗传因素在错牙合畸形的病因中占有较高比重,有资料报告:我国错牙合畸形的遗传因素从个体发育角度来看约占错牙合畸形病因的29.4%。常见的遗传性错牙合畸形有颜面不对称、牙间隙、牙齿拥挤、上中切牙扭转、牙齿数目异常、牙齿形态异常、牙齿萌出时间异常、下颌前突、上颌前突、双颌前突、下颌后缩、牙弓狭窄、腭盖高拱和深覆牙合等。

遗传性错牙合畸形矫治比较困难,所需要的矫治时间和矫治治疗结束后的保持时间均较长,应争取及早进行矫治。选用适宜的矫治器,坚持随访,必要时到成年后配合外科矫治,能收到较好的矫治效果。

环境因素

环境因素又分为先天因素和后天因素,两种因素相互联系,不能截然分开。

先天因素

发生在受孕后到出生前,一些影响胎儿生长发育的因素,可能影响牙颌器官的正常发育,从而导致错牙合畸形发生。

1. 母体因素 母亲妊娠时的状态,影响着胎儿的发育。妊娠期母体的营养不良、代谢失调,缺少胎儿生长发育必须的各种矿物质和维生素等,都可造成胎儿发育不良或发育异常。

妊娠初期患病,如患风疹、梅毒、内分泌失调及其他传染病也会影响胎儿颌面部的正常发育,表现为骨钙化不良、牙齿钙化萌出异常、乳牙根异常吸收,甚至会导致牙齿发育不全。妊娠期间母体外伤、受大剂量放射线照射,也可引起胎儿发育畸形。

2. 胎儿因素 在胎儿发育早期,其内分泌腺已参与本身新陈代谢的调节,如果胎儿的内分泌功能失常,可能造成先天发育异常而出现畸形;胎儿在子宫内的生长发育条件出现异常,如羊水压力失常、胎位不正、脐带缠绕等都可使颌面部受到异常外力的作用,引起发育受阻或两侧发育不对称;分娩时造成的损伤,也可能使胎儿颌面部发生畸形,表现为下颌前突、后缩或狭窄等。

3. 常见的发育障碍及缺陷

多生牙

图2-9 多生牙

(1)牙齿数目异常:牙齿数目异常可表现为多生牙和先天性缺失牙。多生牙可发生在牙弓的任何部位,常见于上颌中切牙之间(图2-9),多呈圆锥形;位于侧切牙或前磨牙区域的多生牙,有时与邻牙形状相似,难以区别;有的多生牙长期不萌出埋藏在颌骨内或阻生。多生牙占据了恒牙的位置,常引起恒牙的错位萌出或阻生。先天性缺失牙常见于恒牙列,可能是遗传或外胚叶发育障碍引起的,但先天性无牙牙合则罕见。缺失牙影响到牙齿的位置和颌骨的生长,进而引起牙间隙和上下牙弓颌骨不协调。先天缺失牙的后果取决于缺失牙的数目,多数牙先天性缺失则面下1/3变短,唇颊凹陷,牙槽突生长受限,影响功能和美观。

(2)牙齿大小形态异常:牙齿巨大,多见于上颌中切牙和侧切牙,颌骨相对小,形成上颌前牙前突或拥挤;牙齿过小,多见于上颌侧切牙,颌骨相对大,形成牙间隙。牙齿形态异常最常见于切牙和尖牙,呈圆锥形;此外可见一些因缺陷引起的形态异常,如牙釉质缺损及发育不全、牙瘤、融合牙等,均可造成错牙合畸形。

(3)舌形态异常:舌的形态及舌肌功能与牙弓大小及形态紧密相关。巨舌症患者由于舌体大而持久的压力,使牙弓扩大,尤其是下牙弓扩大明显,出现大量牙间隙,下前牙被推向前形成反牙合;舌体停留在上下颌牙齿之间形成开牙合。小舌症患者舌体过小,因不能构成对牙弓的正常功能压力,而形成牙弓狭窄及牙齿拥挤。

唇系带附丽过低

图2-10 唇系带附丽过低

(4)唇系带异常:上唇系带附丽异常是造成上中切牙牙间隙的原因之一。上唇系带位于口腔前庭,居上中切牙之间,由结缔组织构成。婴幼儿时,唇系带较宽,附丽低,随着牙齿的萌出,牙槽嵴增高,系带纤维束逐渐萎缩,变薄变窄,通常到10~12岁时,附着在距离两中切牙龈缘上方约3mm处。若唇系带不能自行萎缩,仍然粗大,则可造成上中切牙牙间隙(图2-10)。

(5)唇裂和腭裂:唇裂和腭裂既与遗传有关,也与出生前的环境因素有关。动物实验证实,母体缺乏核黄素时,可发生下颌短小或腭裂,某些传染病及子宫内损伤,也可引起唇裂或腭裂。腭裂常合并上前牙区的严重错牙合,如侧切牙先天性缺失,中切牙或尖牙的异位、埋伏等,由于裂隙的存在,可使上颌骨发育不足,上颌牙弓狭窄或后缩,出现前牙或后牙反牙合。

后天因素

个体出生后,身体内外的多种因素会影响牙、颌、面软硬组织的生长发育,导致错牙合畸形的发生。

1. 全身性疾病

(1)某些急性及慢性疾病:急性病是指发生于儿童时期伴有高热的出疹性急性传染病,如麻疹、水痘、猩红热等,可引起牙釉质发育不全及牙体形态异常,甚至影响颌骨的正常发育。慢性病是指一些长期消耗性疾病,如消化不良、胃肠炎、结核病、小儿麻痹症等,能降低食物的同化作用,破坏机体的营养状况,妨碍颌骨的生长发育和牙齿的萌出替换,造成错牙合畸形。

(2)内分泌功能异常:在各种内分泌腺体中,垂体和甲状腺与错牙合畸形的发生关系密切。

垂体是直接调节生长发育的内分泌腺,在发育期,其功能的异常将直接影响骨骼的生长发育。当垂体功能亢进时,可引起肢端肥大症。患者呈特殊面貌,前额、颧骨及下颌前突,上下颌牙弓发生错位,严重者可能成为全牙弓反牙合;舌体过大而出现牙间隙;牙齿萌出过早,牙齿呈灰黄色,恒牙牙根吸收。垂体功能不足,可引起垂体性侏儒症。患儿骨骼发育明显迟缓,下颌骨较小,牙弓狭窄,腭盖高拱;牙齿萌出迟缓,乳牙根吸收缓慢,乳牙滞留;恒牙发育迟缓,髓腔及根尖孔大,牙体小而且变色,牙根短小,牙槽骨发育不全。

甲状腺功能亢进时,乳牙、恒牙均早萌,乳牙根吸收缓慢,乳牙滞留,牙齿呈青白色。甲状腺功能不足时,患者骨骼的生长迟缓,呈伸舌样痴呆,牙弓狭窄,腭盖高拱,下颌发育不足;牙齿萌出迟缓,萌出次序紊乱,牙齿拥挤错位,乳牙滞留,恒牙根吸收,牙齿发育不良,牙槽骨钙化不全。

(3)营养不良:儿童在生长期营养不良,如缺乏维生素、蛋白质、脂肪、碳水化合物、必要的矿物质等营养,会影响身体包括牙、颌、面的正常生长发育。维生素A缺乏可引起牙齿萌出迟缓、乳牙滞留、牙体发育不良。维生素B缺乏可使牙齿、颌面生长停滞,牙槽嵴萎缩。单纯维生素B2缺乏可能发生腭裂。严重的维生素C缺乏可引起坏血病,导致牙龈水肿、充血、出血,牙体发育不良,造牙本质细胞退化。维生素D缺乏可导致钙磷代谢障碍,出现佝偻病,主要表现在上牙弓狭窄,腭盖高拱,上前牙拥挤、前突和开牙合等;此外,还可能导致乳牙及恒牙萌出迟缓。

2. 功能因素

(1)吮吸功能异常:婴儿出生时其下颌处于远中位置,若为母乳喂养,能给下颌以适当的刺激,使下颌从远中向前调至中性位置。若是人工喂养,可由于奶瓶位置及喂养姿势不正确,或是橡皮奶头孔大小不当,使婴儿下颌前伸不足或前伸过度,造成下颌远中错位或下颌前突畸形。翼外肌功能不足,可产生远中错牙合;反之,如功能过强,则产生近中错牙合;双侧咀嚼肌功能不足时,可使上下颌骨发育不足。

(2)咀嚼功能异常:咀嚼功能的充分发挥,可给予牙、颌、面部良好的功能刺激以促进它们的发育。儿童的食物如果过于细软,咀嚼肌未能充分使用,牙颌系统发育缺乏足够的生理刺激,会使颌面部发育不足,牙弓发育不良,牙齿拥挤,引起错牙合畸形。

(3)呼吸功能异常:患有慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻甲肥大、鼻中隔充血、增殖腺肥大及鼻肿瘤等疾病时,使鼻腔部分或全部阻塞,迫使以口代替鼻呼吸。口呼吸时,面颊部分肌肉张力增大,下颌及舌体下降,上颌弓外侧受颊肌压迫,内侧失去舌体的支持,气流通过口腔使腭顶在生长发育中不能下降,逐渐会导致腭盖高拱,牙弓狭窄,前牙拥挤或前突。睡眠时,舌及下颌后退,形成下颌后缩畸形。当扁桃体肥大时,咽腔变窄,为了减轻呼吸困难,舌体必须前伸,舌根离开会厌,带动下颌向前,久而久之,会造成下颌前突畸形。

(4)吞咽功能异常:正常吞咽时,上下唇闭合,上下颌牙弓紧密地咬合在正中牙合位,舌体位于牙弓之内与牙齿舌面和硬腭接触,唇颊肌与舌肌的协同动作,使牙弓处于内外动力平衡之中。咽喉部疾病常使患者在吞咽时将舌伸向上下前牙之间,以减轻咽部的压力,致使吞咽时唇不能闭合,牙齿不能咬合,唇颊肌对牙弓的压力减小,牙弓内外失去正常动力平衡。舌对上下牙弓所施加的压力,使上前牙唇向倾斜,并将下前牙压低,逐渐形成上牙弓前突及开牙合畸形;下颌被降颌肌群向后下牵引,可发展成为下颌后缩畸形。

3. 口腔不良习惯

所谓习惯,就是指在一定间隔时间内有意识或无意识地反复重复一个相同的动作,并不断持续。儿童口腔不良习惯是形成错牙合畸形的主要原因之一。有关资料统计表明,因口腔不良习惯造成的错牙合畸形约占各类错牙合畸形的1/4。错牙合畸形的发生及其严重程度与不良习惯的作用频率、持续时间和强度等皆有关系。主要的口腔不良习惯包括吮指习惯、咬物习惯、唇习惯、舌习惯、偏侧咀嚼习惯和睡眠习惯等。

(1)吮指习惯:一般认为在2~3岁以前的吮指不属于口腔不良习惯,如果这种动作持续到3岁以后,就可能产生不良后果,导致明显的错牙合畸形。吮指习惯所造成错牙合畸形的类型与吮指的种类和部位、颊肌收缩张力的大小及吮吸时的姿势有关,其严重程度与吮吸的力量、持续时间、频率等因素有关。如吮拇指时,将拇指放置在正在萌出的上下前牙之间,会阻止前牙的正常萌出,形成前牙圆形开牙合。在此基础上可继发伸舌习惯,又加重开牙合程度。由于吮拇指时颊肌收缩,口腔内气压降低,而使牙弓狭窄,上前牙前突,开唇露齿,并伴有单侧后牙反牙合。吮小指或示指时,一般形成局部小开牙合(图2-11)。

吮拇指习惯

图2-11 吮拇指习惯

(2)咬物习惯:多见咬铅笔、指甲,还可见咬衣角、被角、枕角等。因咬物固定在牙弓的某一部位,常形成该部位的小开牙合。有些患儿咬衣物时习惯于用前牙咬住而用手抓紧衣物向前用力撕扯,可使上前牙唇向倾斜而造成前牙深覆盖。

(3)唇习惯:唇习惯多发生在6~15岁之间,女孩较多见。多数情况是咬下唇,也有咬上唇现象。由于咬上下唇对牙齿的压力不同,造成的错牙合畸形也不同。

咬下唇时,下唇处于上前牙舌侧和下前牙唇侧,从而增加了对上前牙舌侧的压力及对下前牙唇侧的压力,使上前牙向唇侧倾斜移位出现牙间隙,阻碍下牙弓及下颌向前发育并压迫下前牙向舌侧倾斜移位呈拥挤状态,在上下前牙之间形成深覆盖。患者颜面表现为开唇露齿,上唇短而厚,上前牙前突和下颌后缩等症状。

咬上唇所产生的异常压力及形成错牙合畸形的机制与咬下唇正好相反,容易造成上前牙舌倾、下前牙唇倾、前牙反牙合、下颌前突及近中错牙合等畸形。

(4)舌习惯:儿童在替牙期常用舌尖舔弄松动的乳牙、乳牙残根或初萌的恒牙,因而形成舔牙习惯。舔牙习惯可增大舌肌对牙齿的作用力,使局部牙齿倾斜,出现牙间隙,严重时形成反牙合。如果同时舔上下牙则形成双牙弓或双颌前突。

患慢性扁桃体炎、慢性咽喉炎等疾病的儿童,为了使呼吸道畅通,常将舌向前伸,形成吐舌习惯;由吮指等造成开牙合后,由于开牙合间隙的存在,舌体会习惯于伸向开牙合隙,形成继发性吐舌习惯。吐舌习惯的危害大多是引起开牙合畸形,有时因舌肌对切牙舌面的压力增大,可造成前牙唇倾并出现散在间隙。吐舌习惯常伴有下颌前伸动作,故除因舌肌的垂直压力造成前牙开牙合外,也可能形成下颌前突。

(5)偏侧咀嚼习惯:偏侧咀嚼常常是由于一侧后牙有深龋或有残冠、残根,甚至有缺失,影响了该侧的正常咬合,患儿习惯用健侧咀嚼食物,日久形成偏侧咀嚼习惯。由于偏侧咀嚼,下颌向健侧偏斜,下中线也偏向健侧,健侧后牙远中错牙合,废用侧趋于近中关系,颜面左右两侧不对称。

(6)睡眠习惯:儿童在睡眠时经常将手、肘或拳枕在一侧脸下,读书或思考问题时经常用手托腮或撑持颊部,如此形成习惯,也会阻碍牙合、颌、面的正常发育,影响面部的对称性。

4. 乳牙期及替牙期的局部障碍

乳牙期及替牙期的局部障碍,是形成错牙合畸形常见的局部原因。这些障碍的发生,常与龋病的存在与发展密切相关。

(1)乳牙早失:乳牙在正常替换前,因龋病、外伤及其他原因丧失或拔除,称乳牙早失。乳牙除咀嚼功能外,在引导恒牙萌出、保持牙弓长度、促进颌骨发育及维持正常颌间关系上起着重要作用。乳牙早失,使局部颌骨得不到足够咀嚼功能的刺激而发育不足,继替恒牙尚未萌出,缺隙可因邻牙移位导致部分甚至全部被占据,以至恒牙错位萌出或埋伏阻生。

下乳尖牙早失,可使下切牙舌侧移位,造成前牙深覆盖;第二乳磨牙早失,可使第一恒磨牙向近中倾斜或移位,造成牙弓长度不足,并导致后牙咬合关系紊乱及第二前磨牙错位萌出或阻生;上颌乳磨牙早期缺失,可能使上切牙及乳尖牙向远中及舌侧移位,而与下前牙成对刃牙合或反牙合关系;下颌乳磨牙过早缺失,则下切牙及乳尖牙可能向远中及舌侧移位,使前牙覆牙合、覆盖加深。

在第一恒磨牙萌出之前,多数乳磨牙缺失,迫使患儿多用前牙咀嚼,下颌则可能逐渐向前移位,久之可造成假性近中错牙合畸形,或称为假性下颌前突;如乳磨牙全部缺失,则下颌必须前伸,完全利用前牙咀嚼,日久就形成真性下颌前突。当多数乳磨牙缺失时,上下牙弓之间失去牙合的支持,使颌间高度降低,会增加前牙的覆牙合深度,造成内倾型深覆牙合。

据报道,乳牙早失后,继替恒牙在6个月之内萌出者,发生错位的极少。但乳牙早失发生得越早,错位萌出的发生率则越高,早失2年以上者均有错位发生。

(2)乳牙滞留:乳牙在替换期过后仍不脱落,称为乳牙滞留。通常随着继替恒牙的发育,乳牙的根部逐渐被吸收,最终自然脱落。当乳牙根尖病变时常影响其牙根的正常吸收,此外,恒牙牙胚移位、先天无恒牙胚、乳牙根与牙槽骨粘连等都会导致乳牙滞留。由于乳牙滞留,继替恒牙萌出受阻,可能出现错位萌出、埋伏阻生或萌出顺序异常,易造成牙齿排列及牙合关系的紊乱。

(3)乳尖牙磨耗不足:因食物柔软及乳尖牙的位置等原因,有时乳尖牙比其他牙齿磨耗少,高出牙弓牙合平面,咬合时可产生早接触而引起创伤性疼痛。为了避免疼痛刺激,患儿会本能地使下颌向前方或侧方移动,日久便形成假性下颌前突、偏牙合或反牙合畸形。

(4)乳牙下沉:乳恒牙替换过程中,乳牙根的吸收过程通常是牙根的吸收和根周组织的修复同时进行。若牙槽骨与牙骨质之间发生修复性粘连,乳牙就被固定在这个位置,但其周围的牙槽骨却在继续增长,邻牙因继续萌出而升高,于是形成了该乳牙的下沉状态。恒牙也有下沉现象,但临床上少见。

(5)恒牙萌出顺序紊乱:在正常情况下恒牙萌出顺序,上颌为第一磨牙、中切牙、侧切牙、第一前磨牙、第二前磨牙、尖牙、第二磨牙及第三磨牙,下颌为第一磨牙、中切牙、侧切牙、尖牙、第一前磨牙、第二前磨牙、第二磨牙及第三磨牙。一般来说,下颌牙都比上颌同名牙萌出稍早。但是因遗传、乳牙早失、乳牙滞留、乳牙根尖病变或骨性粘连、多生牙及肿瘤等各种原因,可能影响恒牙的萌出顺序,造成错牙合畸形。如上颌第一磨牙在下颌第一磨牙之前萌出,有可能形成远中错牙合畸形;上颌第二磨牙比前磨牙或尖牙早萌,使上颌第一磨牙向近中倾斜,缩短了上牙弓的长度,会使后萌的牙齿因间隙不足而发生拥挤错位。

(6)恒牙早失:青少年时期因龋病、外伤、炎症或医源性误拔,致使恒牙过早丧失或拔除,称恒牙早失。恒牙早失会使邻牙向缺隙倾斜、对牙合牙伸长以及出现散在牙间隙等,也会影响儿童颌骨的发育。由于第一磨牙龋患率最高,故易早失,其危害也最严重,可造成牙弓的近远中关系失调、第二磨牙会向近中倾斜、前磨牙向远中倾斜移动、切牙可能发生舌向移位、对牙合牙伸长。如为单侧第一磨牙缺失,患者可形成偏侧咀嚼习惯而产生错牙合畸形。

5. 其他因素

(1)龋病:乳牙期或替牙期的龋齿,特别是邻牙合龋,可使牙弓缩短,恒牙萌出间隙不足,而造成恒牙拥挤或错位萌出;龋齿可影响正常的咀嚼功能,也可造成某些不良习惯,如偏侧咀嚼。如果牙齿由于龋病早失,如前所述,会影响正常牙合关系的形成。

(2)牙周病:牙周病常伴有牙槽骨的吸收。发生牙周病时因牙齿的支持组织被破坏,致使牙齿失去正常的牙槽骨支持,容易形成错牙合畸形,常见上下前牙唇向倾斜,并出现大量散在间隙。

(3)肿瘤:颌面部的良性、恶性肿瘤可引起牙合、颌、面的畸形,手术治疗时,常会造成严重的颌面缺损,术中或术后的修复也只能使部分形态和功能得以恢复。

(4)外伤:乳牙外伤可引起恒牙的早萌、埋伏、异位及错位萌出。恒牙外伤可致恒牙牙折、脱位,造成牙列缺损。牙齿缺失后,如果不进行义齿修复,日久邻牙可向缺隙侧倾斜移位。严重的口腔颌面部损伤可造成软硬组织的缺损,导致牙合、颌、面的畸形。

(5)不良修复体:不良修复体可导致牙合关系的紊乱,如固定修复体,如果牙合面抬高与之有早接触,可引起其他牙齿开牙合;如果修复体牙合面降低缺乏接触,可使对牙合牙伸长;可摘局部义齿的固位卡环对牙齿的卡抱过紧,可造成固位基牙的牙体损坏或牙齿移位。

(廖建宏 余志刚)

思考题

1. 颌面部生长发育的快速期有哪几个?

2. 遗传性错牙合的表现形式有哪些?其矫治有何特点?

3. 为防止将来发生错牙合畸形,妊娠期妇女都应注意哪些问题?

4. 儿童期口腔不良习惯都有哪些?可分别导致哪些主要错牙合畸形?

5. 何为乳牙滞留?其主要的发生原因是什么?对牙颌发育有何影响?

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