口腔正畸矫治后的保持

错牙合畸形通过正畸矫治后,牙齿或颌骨已移动至某一特定位置,但它们有返回到原来位置的趋势,临床上称之为复发(relapse)。为了巩固矫治疗效,让其周围骨质及邻近组织适应性改建,使牙齿、颌骨稳固于该特定位置所采取的措施,称为保持(retention)。矫治和保持是错牙合畸形矫治过程不可分割的两个阶段,在一定程度上,保持的效果决定着矫正治疗的成败。

保持的必要性

1. 牙齿矫治后有退回到原来位置的趋势。

2. 矫治后牙齿周围的骨骼及牙周组织的改建需要一定的时间。

3. 牙合的平衡尚未建立。

4. 口腔的不良习惯未破除。

5. 生长型及性别对矫治效果的影响。

6. 第三恒磨牙的萌出。

7. 超过牙颌正常限度的正畸治疗将导致疗效不稳定。

影响保持的因素

错牙合畸形的保持分为自然保持(natural retention)和机械保持(mechanical retention)两大类。所谓的自然保持是指利用自然的力量(口周肌力、咬合力等)来保持的方法。有的错牙合畸形矫治后可以完全不用保持器。例如:由上颌前牙舌向错位引起的反牙合,只要将舌向错位的上颌前牙移向唇侧,在与下颌前牙建立正常覆牙合覆盖关系后,即可借前牙的正常牙合关系,保持反牙合牙的矫治效果。但在未能达到充分的自然保持时,需用机械保持装置进行保持,这称为机械保持。

一、自然保持因素

1. 牙齿的大小、形态和数目 牙齿大小不调或是形态数目异常,都可能影响矫治的效果,应配合减数或义齿修复,以稳固矫治效果。

2. 牙齿邻接关系 矫正后如果某个牙齿邻接关系不良,可危及牙弓的稳定,引起新的错牙合畸形。建立良好的牙齿邻接关系,能抵抗来自咬合的压力及各个方向肌肉所施加的压力,有利于保持。

3. 牙合关系的平衡 中性牙合的牙尖交错位最有利于牙合关系的稳定。在矫治过程中要注意调整牙合关系,消除早接触点,建立牙合关系的平衡,避免功能性错牙合的发生。

4. 牙弓的大小与基骨的关系 牙弓的大小应与基骨相适合,牙弓只有位于基骨之上才能保持稳定。矫治结束后,如牙弓大于颌弓、牙齿位于基骨之外,则容易复发。

5. 牙周软、硬组织的健康状况 牙齿的支持依靠牙周膜和牙槽突。正常健康的牙周膜有利于牙齿矫治后的保持,如果牙齿受力过大,牙周膜内的代谢紊乱,则不利于牙齿矫治后的保持。牙槽突发病变,就难以承受正常的咀嚼压力,也就不利于矫治后牙齿的保持。

6. 髁状突的位置 矫治AngleⅡ类1分类错牙合畸形时,如果髁状突移至关节窝的前方,则不易保持。当髁状突回到正常位置时,就会导致错牙合畸形的复发。

7. 肌功能状态 恢复咀嚼肌、颜面肌和舌肌的正常功能,使其压力协调,有利于保持牙齿位置和咬合关系的稳定,从而达到保持矫治效果,防止错牙合畸形复发的目的。

8. 超限矫治 机体组织器官的可塑性是有一定生理限度的,超过这个限度,治疗就会失败。临床矫治时如果超限矫治,采用任何方法进行保持也不会收到稳定的效果,因此在制订治疗计划时就应考虑到其生理限度。

9. 去除错牙合的病因 去除错牙合的病因,有助于防止错牙合复发。如口腔不良习惯患者,应戴用特定的破除不良习惯的矫治器,彻底纠正口腔不良习惯,使矫治效果得以长期稳定。

二、机械保持因素

矫治的最终目的是要依靠自然保持由矫治所得到的咬合关系,但是多数情况下在形成自然保持状态之前机械的保持是必要的。

保持器

除个别类型之外,保持的方法一般是戴用保持器(retainer)。保持器应具备的条件:①尽可能不妨碍各个牙齿的正常生理活动。②对于处在生长期的牙列,不能影响牙合、颌、面的正常生长发育。③不妨碍咀嚼、发音等口腔功能,不影响美观。④便于清洁,不易引起牙齿龋蚀或牙周组织的炎症。⑤结构简单,不易损坏,容易调整,摘戴方便。

活动保持器(removable retainer)

(1)Hawley保持器标准型:为Hawley医生于1920年设计,由双曲唇弓、一对磨牙单臂卡环及塑料基托组成(图9-2)。双曲唇弓应与前牙轻轻接触而无压力,卡环应具有良好的固位作用,基托可以覆盖全部硬腭,也可做成马蹄形。这种保持器可以调整牙齿的位置,曾用于关闭多带环固定矫正器所致的牙间隙。由于直接粘接技术的问世,一般不再需要用它来关闭间隙,但是仍可适用于唇侧或舌侧错位牙齿的保持,以及防止扭转牙的复发,是临床最常用的活动保持器。

标准Hawley保持器

图9-2 标准Hawley保持器

(2)Hawley保持器改良Ⅰ型:由双曲唇弓、一对磨牙箭头卡环及塑料基托组成。由于在第一前磨牙拔除的病例中,要保持已关闭的拔牙间隙,Hawley保持器标准型的双曲唇弓是横过拔牙间隙,不能行使这一功能。因此对Hawley保持器标准型进行改良,将唇弓焊接在磨牙箭头卡环的颊侧,有利于拔牙间隙的关闭和保持(图9-3)。

Hawley保持器改良Ⅰ型

图9-3 Hawley保持器改良Ⅰ型

(3)Hawley保持器改良Ⅱ型:它结构简单,只有一个上颌腭部、下颌舌侧的塑料基托及一个包埋于牙弓两侧最后磨牙远中面基托内的长唇弓(图9-4)。唇弓在牙弓的两侧各弯制一个垂直曲,调节此二曲即可使保持器获得固位,并使唇弓范围内的各牙保持稳定。

Hawley保持器改良Ⅱ型

图9-4 Hawley保持器改良Ⅱ型

(4)Hawley保持器改良Ⅲ型:该保持器适用于初诊时尖牙唇侧错位的患者,由唇弓、固位卡环和基托组成。它的特点是唇弓通过侧切牙和尖牙之间由唇侧进入舌侧,且在尖牙远中焊接了一段钢丝卡环来保持尖牙的稳定(图9-5)。

Hawley保持器改良Ⅲ型

图9-5 Hawley保持器改良Ⅲ型

(5)Hawley保持器的其他改良型:在Hawley保持器上颌基托的舌侧设置平面导板,使下切牙轻微接触平面导板,有利于深覆牙合矫治后的保持;在Hawley保持器上颌基托的舌侧放置斜面导板,使下切牙轻微接触斜面导板,有利于AngleⅡ类错牙合矫治后的保持。

(6)牙齿正位器(positioner):牙齿正位器目前多使用预成品,有多种规格,也可自行设计制作。它是用软橡胶或弹性塑料制成的一种保持器,其上下颌连成一体,覆盖所有牙冠,有利于咬合关系及牙位的精确保持。

(7)负压压膜保持器:由弹性塑料制作,覆盖所有牙列的牙冠,用于矫治后的保持,有利于咬合关系及牙位的稳定,效果良好。压膜保持器外形美观,体积较小,目前应用较为广泛。

(8)颏兜(chin-cap):在严重开牙合及下颌前突畸形矫治以后,由于上下颌骨仍在生长发育,且存在着差异性生长,在应用活动保持器对矫治后牙位进行保持的同时,对下颌的继续生长发育需要进行控制,颏兜的应用是其中方法之一。但是,颏兜究竟能否抑制下颌骨的生长发育还有待于进一步的研究。

固定保持器(fixed retainer)

(1)固定舌弓或唇弓:根据保持的需要,在两侧第一磨牙带环上焊接与牙齿舌面或唇面接触的舌弓或唇弓,用于牙弓长度或宽度经矫治改变后的保持(图9-6);也可在两侧尖牙上制作带环,然后焊接唇弓或舌弓。临床上下颌尖牙之间的固定舌弓最常用,当下前牙拥挤经不拔牙矫治排齐后,尖牙之间的固定舌弓常需使用到第三磨牙萌出或拔除后。

固定舌弓保持器

图9-6 固定舌弓保持器

(2)粘固式前牙舌侧固定保持器:可用麻花丝制作尖牙间粘固式保持器。青少年后期下切牙常常发生拥挤或加重拥挤的程度,特别是下前牙经过唇向开展矫治后的病例,主要原因是生长中唇肌的压迫。此时可用舌弓将其在舌侧与前牙粘接在一起,以便保持前牙的位置(图9-7)。

粘固式前牙舌侧固定保持器

图9-7 粘固式前牙舌侧固定保持器

(3)牙间隙矫治后的固定保持丝:主要用于上中切牙间隙矫治后的长期保持。取一段长短合适的麻花丝,将其弯制成一段弧形,与中切牙舌侧贴合,将其粘接在两中切牙腭侧不影响咬合处,既允许中切牙有一定的生理动度,又能保持中切牙的位置。

3. 功能性保持器(functional retainer):用于功能性矫形治疗的矫治器,如唇挡、生物调节器、前庭盾等均可作为功能性保持器。在生长发育期功能矫形治疗结束后,可选用相应的功能矫治器作为保持器继续使用,直到生长发育期基本结束为止(图9-8)。在保持时,还应配合其他的一些方法,如肌功能训练、调牙合等,以便加快肌肉、牙齿对新环境的适应。

功能性保持器

图9-8 功能性保持器

保持的时间

由于患者的年龄、健康状况、错牙合的病因、错牙合的类型、错牙合的程度、矫治的方法、矫治持续的时间等多种因素不同,保持所需要的时间也有较大的差别,不同的学者对此提出了从不保持到永久保持的各种建议。

由于错牙合畸形矫治后复发趋势可能始终存在,所以一般情况下,治疗完成后要求至少保持2年。通常第1年要求全天戴用保持器,第2年开始可根据具体情况逐步过渡到晚上戴用。个别情况下,如患者年龄小、矫治时间短、错牙合程度轻等可适当缩短保持期限;而成年患者、遗传性错牙合、扭转牙等的保持则应适当延长期限。某些特殊的错牙合畸形甚至需终身戴用保持器。

复发的预防

保持器去除后,患者几乎都有复发的趋势,针对不同的错牙合畸形可采取以下预防复发的方法。

1. 牙齿过矫正 牙齿过矫治对某些患者常可预防矫治后的复发,如深覆牙合或开牙合,应矫正到超过正常覆牙合的程度,扭转牙也有必要进行过矫正。

2. 早期治疗 在颌骨生长发育的快速期进行矫治,能获得比较稳定的效果。

3. 牙颈部周围纤维切断 扭转牙矫治后,靠通常的保持方法往往不能得到稳定的效果,可对该牙进行牙颈部周围纤维切断以帮助保持,预防复发。

4. 永久性保持 有的病例延长保持器戴用的时间也不能防止复发,可采取固定或可摘修复体作为永久性保持器进行永久保持,如畸形钉状侧切牙、上中切牙间隙、严重扭转牙及恒牙缺失等。

5. 外科正畸 有些错牙合畸形仅仅依靠机械矫正治疗难以得到全面的改善,往往须配合手术治疗,如下颌前突畸形的颌骨切除。

6. 口腔不良习惯的戒除 咬唇、吐舌等口腔不良习惯,在保持器去除前必须完全戒除,才能防止复发。

(廖建宏 陈兰)

思考题

1. 错牙合畸形正畸治疗后为何要进行保持?

2. 影响保持的因素有哪些?

3. 正畸保持器常用的有哪几种?

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